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English Seminário OSCAR Laudanno e Ronald M. Estrada
Os divertículos do cólon são hérnias adquiridas da mucosa e da submucosa através das camadas musculares do cólon, que produzem uma deformação na parede do órgão, que produz uma deformação na parede do órgão em forma de uma saculação.
O termo doença diverticular do cólon agrupa os processos de doença prediverticular, diverticulose e diverticulite, que são considerados três estágios evolutivos dentro de uma mesma doença.
De acordo com estudos radiológicos realizados em populações saudáveis, aproximadamente 8% dos indivíduos com mais de 40 anos e mais de 60% daqueles com mais de 60 anos apresentam divertículos do cólon.
A distribuição mundial desta doença, bem como a sua frequência nas mesmas áreas geográficas, sugere que o seu aparecimento depende do grau de refinamento existente na alimentação habitual, o que está associado à redução do teor de fibras vegetais.
Fisiopatologia
Distúrbios da motilidade do cólon . Atualmente, tendem a ser avaliados apenas dois tipos de ondas, que são as que dão origem aos dois tipos principais de contrações e movimentos coloniais: as de segmentação e as de movimentos massivos ou de propulsão.
Nos casos de doença diverticular, os registros de pressão têm sido obtidos com aumento do número de ondas e com amplitude nove vezes maior do que em controles saudáveis, quando confrontados com diferentes agentes farmacológicos (por exemplo, morfina).
Por esse motivo, acredita-se que os divertículos sejam consequência de alterações intrínsecas na motilidade do cólon, provavelmente relacionadas a modificações da dieta, que produzem diminuição do volume fecal e, portanto, requerem maior intervenção do cólon sigmóide.
Alteração da camada muscular . A alteração da camada muscular é o achado mais constante que pode ser observado no cólon de pacientes com doença diverticular. Essa alteração consiste em um espessamento da camada muscular circular interna, que assume um aspecto ondulado, e um espessamento das tênias (músculo liso longitudinal) que às vezes assume uma consistência quase cartilaginosa; Essa trabeculação da camada muscular é um defeito adquirido, provavelmente relacionado à excessiva segmentação que ocorre no cólon sigmóide, local onde os divertículos colônicos se localizam com maior frequência.
Hábito alimentar e hábito intestinal . Vários dados epidemiológicos e experimentais sustentam a teoria que atribui o desenvolvimento desta doença a anormalidades alimentares.
Tais anormalidades consistem na diminuição da quantidade de fibras, devido ao refinamento nos produtos alimentícios, que levam à absorção quase completa no intestino delgado do alimento ingerido; Isso resulta em diminuição do conteúdo fecal e maior viscosidade das mesmas, o que favorece os movimentos de segmentação do cólon e o conseqüente desenvolvimento de divertículos.
Atualmente, a dieta é avaliada como fator etiológico, mas não apenas como produtora de alteração mecânica local, mas como fator que pode alterar a motilidade colônica por mediadores neurogênicos e hormonais.
Provavelmente, e relacionado a esse hábito alimentar, esteja o hábito intestinal de pacientes portadores de doença diverticular do cólon, já que mais de 50% deles apresentam constipação.
Estresse psicológico . Dada a relação entre os centros nervosos superiores, ligados à esfera emocional, e a motilidade colônica, presume-se que esse fator possa desempenhar um papel no desenvolvimento da doença diverticular.
Com base nos resultados de estudos epidemiológicos, radiológicos, manométricos e patológicos, pode-se levantar uma hipótese que explique a patologia desses diversos divertículos.
Os testes manométricos indicam que os divertículos são consequência de um distúrbio intrínseco da motilidade do cólon que está associado a um distúrbio da função muscular, particularmente do cólon sigmóide. O espessamento que ocorre em decorrência dessa alteração da camada muscular não é uma verdadeira hipertrofia ou hiperplasia das células musculares.
O fato de os divertículos estarem localizados nos pontos mais fracos da parede intestinal, onde os vasos sangüíneos penetram, indica que a pressão intraluminal desempenha um papel muito importante na sua formação.
A manutenção dos fatores etiológicos explicados, principalmente o hábito alimentar por longos períodos de tempo, leva à alteração da parede do cólon (alteração muscular e de segmentação) que explica a formação dos divertículos. Nos casos de diverticulose simples, sem espessamento da parede muscular, o raciocínio etiopatogênico apresentado não é útil, portanto é possível que o mecanismo de produção desse distúrbio seja de outra natureza.
Sintomas e sinais
A doença diverticular do cólon não tem características clínicas específicas; Como regra geral, os sintomas do paciente são semelhantes aos descritos nos casos de síndrome do intestino irritável, a menos que ocorra diverticulite.
De acordo com a classificação de Manousos e Truelove, cinco médicos podem ser reconhecidos:
Diverticulose assintomática . é um achado incidental em uma radiografia do cólon com enema.
Diverticulose sintomática . A sintomatologia clínica consiste em dor abdominal em cólica, crônica ou intermitente, localizada na fossa ilíaca esquerda e acompanhada ou não de distensão abdominal; Isso ocorre dentro da estrutura de um ritmo intestinal com uma tendência clara à constipação ou alternando entre constipação e diarréia. A dor abdominal é atribuída a distúrbios da motilidade colônica e não a complicações inflamatórias.
Diverticulite aguda . É definida como aquela complicação decorrente da macro ou microperfuração de um divertículo. A importância do quadro clínico depende da extensão extradiverticular da inflamação.
Os sinais clínicos mais frequentes são dor, localizada na fossa ilíaca esquerda (apendicite do lado esquerdo), e febre ou febre baixa. O exame físico pode revelar sensibilidade, com algum grau de defesa abdominal, e até mesmo uma massa dolorosa pode ser palpada; o exame deve ser concluído com um exame retal digital.
Diverticulite aguda complicada . Felizmente, as complicações são raras: a) abscesso pericólico : geralmente se apresenta como quadro clínico de oclusão intestinal ou suboclusão com febre, dor na fossa ilíaca esquerda e massa palpável ao exame abdominal. O estudo radiológico por meio de um enema opaco pode estabelecer o diagnóstico; b) trajeto fistuloso : foram observados fluídos enterocólicos, colonocólicos, da parede abdominal e do assoalho pélvico, originando abscessos isquiorretais e perianais, colovaginais e colovesicais, estes últimos mais frequentes em homens. Da mesma forma, pode haver comunicação entre o abscesso e um vaso venoso tributário da árvore portal, dando origem a septicemia portal.Esta última complicação é excepcional; c) perfuração com peritonite generalizada . é a complicação mais grave, com mortalidade elevada, em torno de 30%.
Diverticulose hemorrágica . É definida pela presença de sangramento retal, geralmente intenso; em geral, a perda sanguínea pequena e contínua não deve ser atribuída a essa condição, a menos que outro tipo de patologia seja descartado. Os pacientes que tiveram um episódio de sangramento retal grave têm maior probabilidade de ter um novo episódio. Às vezes, a intensidade do sangramento pode constituir uma verdadeira emergência médica.
Metodologia de estudo
Em pacientes com diverticulose, a radiografia simples de abdome não apresenta particularidades. O diagnóstico é mais frequentemente estabelecido por um estudo com um enema opaco, que também representa o método mais adequado para determinar a magnitude e a gravidade da diverticulose. Os divertículos podem afetar todo o cólon, mas são mais freqüentemente encontrados no cólon esquerdo e especialmente no cólon sigmóide. Os achados radiográficos comuns incluem espasmos do cólon, saculação do cólon e retenção do meio de contraste dentro dos divertículos.
A avaliação do cólon é tão importante para confirmar o diagnóstico quanto para descartar a presença de uma neoplasia.
A endoscopia gastrointestinal baixa é provavelmente mais útil para a avaliação de lesões concomitantes do cólon (carcinoma de cólon) do que para o diagnóstico de doenças diverticulares.
Em pacientes com sangramento profuso, a angiografia de emergência é considerada o procedimento inicial de escolha. a angiografia é específica e altamente sensível se o sangramento for rápido o suficiente. Primeiramente, avalia-se a artéria mesentérica superior, pois a incidência de sangramento agudo é maior no lado direito. Posteriormente, a artéria mesentérica inferior é avaliada seguida pelo tronco celíaco, que pode revelar uma fonte de sangramento intestinal inesperado no trato gastrointestinal superior. A angiografia tem alta especificidade e pode revelar a presença de tumores, hemorragia difusa da mucosa ou os sinais angiográficos característicos de angiodisplasia, como esvaziamento venoso retardado, presença de emaranhados vasculares ou enchimento venoso precoce.
Na diverticulite, os estudos laboratoriais iniciais que geralmente contribuem para o diagnóstico incluem hemograma completo, urinálise e radiografia simples de abdome nas posições supina e ereta. A contagem de leucócitos geralmente é elevada, com predomínio de leucócitos porimorfonucleares. A tomografia computadorizada é geralmente o estudo de escolha para confirmar o diagnóstico presuntivo de diverticulite, detectar a localização da inflamação e fornecer informações valiosas sobre a presença de um abscesso, obstrução ureteral ou fístula entre o cólon. e a bexiga. A ultrassonografia pode revelar uma parede do cólon hipoecóica inflamada e espessada. A drenagem percutânea de um abscesso também pode ser realizada sob orientação de ultrassom.