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English Hugo Tanno
Hepatite viral
Esta doença é um exemplo na medicina do que pode ser classificado como variabilidade biológica, visto que suas formas clínicas de apresentação são as mais diversas, desde uma modalidade absolutamente assintomática, apenas detectável por estudos sorológicos, até uma superaguda e fulminante que leva a morte com os sintomas mais floridos de insuficiência hepática. Entre essas duas formas clínicas há um amplo leque de possibilidades intermediárias que se caracterizaram por vários nomes, muitos deles em desuso.
Fisiopatologia . Para expor os aspectos fisiopatológicos mais importantes dessa doença, é conveniente revisar os agentes etiológicos que a produzem. Atualmente, são conhecidos diferentes agentes virais capazes de causar danos ao fígado; os mais comuns são os vírus A, B, C, D e E. Os vírus C e E correspondem às formas anteriormente denominadas não A não B.
Outros agentes etiológicos foram reconhecidos como causas de hepatite viral aguda: vírus Epstein-Barr (mononucleose infecciosa), herpes simplex tipo I, rubéola congênita, Coxsackie, febre amarela e febre hemorrágica argentina, etc.
Certas características importantes dos quatro agentes mais comuns serão descritas brevemente.
Vírus . Isolado na última década, é constituído por uma partícula de 227 nm de diâmetro, com estrutura bastante homogênea, composta por duas cadeias de RNA. A replicação do vírus ocorre no hepatócito, sendo excretado pela árvore biliar até o intestino, tornando a matéria fecal seu veículo de infecção. O período de viremia é curto e, por isso, o sangue e outros fluidos não são muito infecciosos. Os excrementos que contaminam os alimentos fazem da via oral a principal via de infecção.
O período de incubação é relativamente curto (4 semanas) e sua excreção pela matéria fecal bastante limitada (2 semanas). Isso significa que o perigo de contágio existe apenas no final do período de incubação e no início do período estadual. No homem, o cotagium ocorre de pessoa para pessoa.
Vírus B . Cronologicamente, foi o primeiro a ser descoberto em meados da década de 1960. É composto por uma estrutura dupla. O superficial, a lipoproteína, é conhecido como antígeno de superfície do vírus B (HbsAG) e é aquele que por anos serviu como marcador humoral do vírus ("antígeno australiano"). A estrutura central, composta de DNA, é chamada de núcleo e é conhecida pela sigla HbcAG. Constitui um sistema antigênico diferente e é aquele que condiciona a infectividade viral.
A replicação do vírus B é feita no hepatócito, sintetizando a cápsula no citoplasma e o núcleo no núcleo. Existe um terceiro sistema antigênico conhecido pela sigla HbeAG / Beca que parece corresponder a um metabólito central. A presença do HbeAg está relacionada à síntese da DNA polimerase de origem viral e é a expressão da capacidade infectante do vírus.
A determinação do DNA do vírus foi recentemente incorporada à rotina do laboratório. A presença de DNA no soro é reconhecida como o marcador de maior fidelidade de replicação viral e sua detecção é importante em pacientes crônicos para definir possíveis terapias. A técnica RPC (reação em cadeia da polimerase) é a mais sensível para sua pesquisa.
O sangue e todos os fluidos orgânicos estão contaminados, constituindo o principal veículo de contágio, por via oral ou parenteral.
Seu período de incubação costuma ser de 2 a 3 meses.
C Virus . Este vírus ainda não isolado foi sintetizado por engenharia genética e a partir de suas técnicas de síntese foram produzidas que permitem identificar os pacientes portadores do anticorpo (IgG); Mais recentemente, o desenvolvimento de técnicas de RPC possibilitou a identificação do antígeno viral, o vírus foi classificado como flavivírus (RNA). É transmitido por sangue ou derivados de sangue e sua transmissão sexual é altamente debatida. A transmissão vertical não parece ter a importância que tem na forma B. O mecanismo de lesão seria cototóxico direto, embora a possibilidade de algum mecanismo imunológico indireto não seja descartada.
Vírus Delta . Necessita da presença do vírus B para sua multiplicação. Pode ser transmitido simultaneamente com o vírus B ou como uma infecção superagregada a um portador crônico do vírus B. É o agente causador de um número significativo de formas graves (crônicas e fulminantes).
E vírus . Foi recentemente descrito e pertence à família Calcividirae (RNA). É um vírus de curta incubação (3 a 4 semanas) e se espalha por via oral (água contaminada). No momento, não existe nenhum teste clínico de difusão que permita sua investigação. No entanto, o anticorpo em IgM que detecta pacientes com doença aguda é estudado. Ao contrário dos vírus da hepatite B, C e D, isso não vai para a cronicidade. Seu mecanismo de ação parece ser citopatogênico.
O mais estudado pelo monitoramento de seus marcadores humorais é o vírus B. Embora o mecanismo de dano seja diferente, parece que os três tipos virais não exercem ação citopatogênica direta contra a célula hepática, mas sim o efetor desse dano. seria o sistema imunológico em sua resposta. Na infecção pelo vírus B, o linfócito T é o produtor de dano celular. A deficiência do sistema imunológico explica a presença de portadores saudáveis do vírus B, assim como variações nesse déficit imunológico podem explicar a transição para a cronicidade na hepatite B.
O núcleo do vírus (HbcAG) é o alvo da resposta imune. Dessa forma, as células que apresentam HbcAG são marcadas para a ação do linfócito T. Na história natural desta doença, o HbcAG desaparece, restando apenas a replicação do HbsAG. Este não é um marcador celular para a resposta imune, de forma que a doença entra em remissão devido à cessação do mecanismo de lesão mediado pelo sistema imune.
Na hepatite A há evidências de que o tipo de dano é mediado pelo sistema imunológico, já que por um lado não há evidências de lesão em culturas de tecidos, e por outro as transaminases surgem como expressão de necrose bastante paralela ao aparecimento de anticorpos IgM específicos contra o vírus A.
Sintomas e sinais . Em seu início, a hepatite viral aguda é assintomática na maioria dos casos. Somente no final dessa fase pode se manifestar com sintomas geralmente inespecíficos, como astenia, anorexia, dores musculares, artralgia e febre. A inespecificidade das manifestações faz com que esta doença nem sempre seja identificada precocemente.
A convivência com pessoa afetada pela hepatite A, ou com histórico de injeções ou transfusões nas hepatites B e C, prioriza esses dados no interrogatório. A presença de erupção cutânea urticariforme e dor nas articulações, especialmente nas pequenas articulações, é comum na forma B da hepatite. A febre alta, acompanhada por certos distúrbios gastrointestinais (vômitos, constipação ou diarreia) é mais comum na hepatite A. As formas C geralmente não são muito sintomáticas.
A identificação da doença é feita a partir da elevação sérica das transaminases. Nesse momento, o paciente pode ou não ter icterícia, embora a urina geralmente seja colúrica. Os sintomas já descritos são aqui acentuados e a palpação abdominal revela hepatomegalia de hierarquia diferente, por vezes dolorosa e com ligeiro aumento da consistência. Hepatomegalia é um achado frequente em crianças (> 75%) e em menor grau em adultos; junto com sintomas gerais e urina escura, pode definir o diagnóstico de hepatite aguda.
A intensidade da icterícia é variável. A forma C é a que causa icterícia em menor número de casos, a forma B causa icterícia com mais frequência; na hepatite A, a icterícia é comum em adultos, enquanto nas crianças predominam as formas anticteriais.
A melhora é evidenciada por uma diminuição da cárie, o desaparecimento de certas alterações, como a rejeição de certos cheiros (por exemplo, cigarro) e um aumento do apetite.
A palpação hepática e espênica muda com a melhora do paciente. A persistência da esplenomegalia, assim como o aumento do tamanho e da consistência do fígado, são indicadores da progressão da doença, sendo quase estritamente observados nas formas prolongada e crônica.
O aparecimento de sono exagerado, distúrbios neuropsiquiátricos (distúrbios de comportamento, inconsistências) e tremor extrapiramidal levam a pensar em insuficiência hepática. Um sinal típico nesses pacientes é asterixis; Consiste na impossibilidade de manter a dorsiflexão da mão e se deve ao comprometimento da via extrapiramidal. Geralmente o paciente apresenta icterícia e somam-se alterações de coagulação (hemorragia intestinal, epistaxe, hemorragia nos locais de punção etc.). O hálito com cheiro doce e fétido é característico, conhecido como hálito hepático (feto hepático).
Metodologia de estudo . O laboratório é o complemento essencial para a confirmação da hepatite aguda. Na maioria dos casos, a elevação das transaminases excede os valores normais em 20 vezes, o que, juntamente com os sintomas e sinais mencionados, constitui o elemento mais significativo para o diagnóstico. O hemograma costuma ser normal, com leve leucopenia e linfocitose; a eritrosesimentação é baixa ou não muito alta, enquanto os níveis de bilirrubina dependem do grau de icterícia. Os marcadores humorais do vírus A (IgM) e do vírus B (HBsAGG) são essenciais para uma correta diferenciação diagnóstica e também para o prognóstico. Nesse sentido, deve-se levar em consideração que a hepatite A geralmente é benigna e não está associada a formas de evolução crônica.Em contraste, ambas as formas B e C são mais graves,
O acompanhamento do paciente com hepatite aguda é feito com base nos sintomas e sinais já mencionados e na evolução da bilirrubina e das transaminases. As variações proteicas, principalmente a diminuição da albumina e o aumento policlonal das imunoglobulinas, são sinais de evolução crônica.
Nas formas fulminantes, a diminuição da taxa de protrombina, a queda dos fatores de coagulação e a diminuição da colinesterase sérica são os sinais humorais que mais auxiliam no diagnóstico.
A recuperação do paciente se manifesta pela regressão dos sintomas clínicos, pela normalização da palpação hepática e esplênica e pelo desaparecimento das anormalidades laboratoriais, principalmente das transaminases séricas. Na hepatite B, HbsAG negativo deve ser adicionado.
Algumas hepatites, devido às suas características, recebem um nome especial.
Hepatite colestática
Os sinais de colestase e prurido predominam; Essa forma pode ser colestásica desde o início ou apresentar um surto de colestase em algum momento da evolução.
Hepatite recorrente
É aquela hepatite que parece curada, com desaparecimento dos sintomas e dos valores laboratoriais normais ou próximos do normal, que evolui por empurrões e volta a apresentar colúria e / ou icterícia com aumento dos níveis de transaminados. Embora qualquer um dos três tipos de hepatite possa desenvolver esse quadro clínico, foi visto que esse pico duplo nas transaminases é mais comum nas formas C.
Hepatite anictérica
É aquela hepatite sem icterícia que se suspeita por seus sintomas e se confirma em laboratório. É comum na forma A da criança, mas é encontrada com alguma frequência na hepatite B do adulto imunossuprimido e mais frequentemente na forma C em qualquer idade. É importante levar essa forma em consideração, visto que, nas hepatites C e C, há maior incidência de progressão para cronicidade.
Hepatite fulminante
Esse nome é reservado para as formas muito graves de hepatite aguda, que se apresentam com insuficiência hepática manifesta, na maioria das vezes com sintomas neuropsiquiátricos. Sua reversibilidade depende não apenas da intensidade da necrose, mas também da capacidade regenerativa do fígado. Ultimamente, a determinação da alfa-fetoproteína tem sido usada como expressão da regeneração hepática.
Estudos recentes mostram que a hepatite C tem um prognóstico diferente nas formas fulminantes em comparação com as formas A e B. A proporção de sobreviventes em C mal excede 10%; esse mau prognóstico está relacionado, precisamente, a uma falha na regeneração do fígado.
Hepatite tóxica
Diferentes produtos químicos causam danos ao fígado. No passado, doenças hepáticas causadas por toxinas diretas eram freqüentemente relatadas; mais recentemente, com o uso de múltiplos medicamentos na medicina, o espectro da hepatoxicidade se ampliou.
Com um critério prático, hoje são conhecidos dois tipos de lesões hepáticas induzidas por drogas:
a) drogas de toxicidade previsível . São aqueles em que o dano que causam está relacionado à dose administrada. Normalmente, o tipo de lesão é necrose ou esteatose; o período de lactação entre a administração da droga e o efeito é curto e depende da dose. Todos eles têm um modelo em animais experimentais (C1C4, antimetabólitos, fósforo, etc.)
b) drogas de toxicidade imprevisível . As lesões não têm relação com a dose administrada e geralmente respondem a hipersensibilidade ou mecanismos idiossincráticos. Outras vezes, o dano é causado por certos metobólitos tóxicos. O tempo de latência e o tipo de lesão são variáveis, incluindo as formas colestáticas já citadas.
Exemplos de lesões idiossincráticas são aquelas causadas por clorpromazina e sulfonamidas; o exemplo típico e a ação de assassinos tóxicos é o da isoniazida.
Sintomas e sinais
O diagnóstico é imprescindível em um interrogatório minucioso e exaustivo especialmente orientado ao uso de drogas ou ao contato com substâncias potencialmente tóxicas. Extrahepatica de tais substâncias.
O paciente com doença hepática tóxica pode apresentar icterícia ou não. A icterícia está relacionada ao tipo de lesão (colestase) e também à hierarquia do dano. Normalmente o fígado está aumentado, com aumento da sensibilidade e consistência. O baço é normal, mas aumenta de tamanho nos casos que evoluem para a cronicidade. Se ocorrer insuficiência hepática, as manifestações serão as mesmas já indicadas para as hepatites virais.
Metodologia de estudo
Os dados laboratoriais dependem do tipo de dano e do grau de neocrose, colestase, esteatose, etc., que estão relacionados com a toxina envolvida.
A biópsia hepática é frequentemente utilizada para fins diagnósticos nesses pacientes, uma vez que a histologia permite reconhecer o tipo de lesão ligada ao suposto veneno e descartar outros nocivos causais. Outro recuo a se levar em conta é a reexposição ao medicamento, em casos especiais e com os devidos cuidados (controle rígido, autorização do paciente).
Danos hepáticos causados pelo álcool
O dano hepático causado pelo álcool está relacionado à quantidade e ao tempo de uso do álcool, sem considerar outras variáveis inerentes ao paciente (raça, sexo, estado nutricional, fatores genéticos, etc.) que influenciam na qualidade e hierarquia do álcool. injúria alcoólica. A hepatite alcoólica é produzida por exposição tóxica crônica, porém sua apresentação e período de estado permitem que seja classificada como doença aguda.
Sinais e sintomas . A anamnese da história do alcoolismo é o dado mais importante. A frequência com que o alcoólatra nega essa informação significa que a informação (tipo, quantidade, tempo) é frequentemente fornecida por parentes.
No exame geral do paciente é importante considerar o seu estado nutricional, bem como a ingestão calórica diária. A massa muscular obtida nos peitorais ou no eltríceps pode ser um bom reparo para avaliar.
Os sinais e sintomas da hepatite alcoólica podem ser muito variados. A consciência é boa nas formas leve e moderada, mas pode estar comprometida nas formas graves (sonolência, coma). Às vezes é difícil avaliar, uma vez que os sinais neurológicos de abstinência do álcool são frequentemente adicionados; nessas circunstâncias, o tremor é mais espesso, o delírio mais evidente, não há respiração hepática e as pupilas não são midriáticas. A febre é frequente, às vezes em picos.
A icterícia está relacionada à gravidade do dano, embora em alguns pacientes esteja mais relacionada à intensidade da colestase do que à gravidade da necrose; nesses casos, há coceira evidente e o prognóstico é melhor. Doença hepática estigmascutânea (palma hepática, nevos estelares) e hipertrofia da parótida são comuns. O fígado está aumentado em quase todos os pacientes, com consistência e sensibilidade aumentadas à palpação. Na maioria dos casos há esplenomegalia, com aumento franco da consistência do órgão. Em muitos pacientes, os sintomas extra-hepáticos associados à ação tóxica do álcool são adicionados (diarréia, parestesia, dor nos membros inferiores, dor epigástrica devido à pancreatopatia, etc.)
Metodologia de estudo
A presunção clínica de hepatite alcoólica é confirmada por achados humorais. A mais característica é a elevação do GOT acima do GPT em valores que não ultrapassam 400 mIU. Isso é acompanhado por elevações significativas na gama-glutamil transpeptidase e fosfatase alcalina. A fórmula hemática geralmente mostra anemia macrocítica com leucocitose variável e sedimentação eritrocítica elevada. O aumento da bilirrubina pode ser feito à custa de ambas as frações. É comum encontrar disproteinemia, caracterizada por hipoalbuminemia com aumento policlonal das imunoglobulinas. O comprometimento do sistema de coagulação é comum nos casos graves e constitui, juntamente com os valores da colinesterase, um marcador prognóstico.
A biópsia hepática com ou sem laparoscopia é o melhor recurso para confirmar o diagnóstico, desde que o estado de coagulação do paciente o possibilite, já que a patente histológica nessa entidade é inequívoca.