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English Mario Tanno e Hugo Tanno
Os danos ao fígado causados pelo álcool abrangem um amplo espectro de entidades clínico-patológicas, que vão desde a simples esteatose até a cirrose descompensada. Um subgrupo de pacientes, principalmente aqueles que ingerem grandes quantidades de álcool, desenvolve uma forma aguda, com graves danos ao fígado. Esta síndrome clínica é chamada de hepatite alcoólica e é caracterizada pela presença de febre, hepatomegalia e leucocitose que estão associadas a achados clínicos e laboratoriais típicos de insuficiência hepática.
Fisiopatologia
Metabolismo do álcool
O etanol é rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal e a maior parte dele é metabolizado no fígado.
Classicamente, três vias metabólicas são descritas: 1) álcool desidrogenase, 2) citocromo P-450 e 3) catalases.
Na primeira via, o etanol é oxidado a acetaldeído no citosol do hepatócito pela enzima álcool desidrogenase (ADH). O acetaldeído é uma molécula altamente tóxica para o corpo, sendo rapidamente oxidado na mitocôndria, produzindo o acetato. Este processo é mediado pela enzima aldeído desidrogenase (ALDH)
A segunda via envolve um complexo enzimático localizado na membrana do retículo endoplasmático liso, conhecido como citocromo P-450 redutase (Fig. 1). Este complexo microssomal possui uma porção com atividade induzível pelo álcool e conforme o consumo aumenta, a capacidade de metabolizá-lo também aumenta. Este complexo enzimático é denominado sistema oxidativo microssomal do etanol (ALGUNS).
A terceira via, a das catalases, tem papel irrelevante na fisiopatologia humana.
Mecanismos de lesão celular.
Quando a atividade microssomal aumenta, ocorre o vazamento de espécies reativas de oxigênio, que são radicais livres capazes de danificar proteínas, ácidos nucléicos e organelas da célula hepática. O aumento dos radicais livres leva à ativação da célula de Kupffer que passa a produzir diferentes citocinas. Estas produzem inflamação e apoptose no parênquima hepático com aumento de células polimorfonucleares, cujo infiltrado é característico da hepatite alcoólica.
Os lipopolissacarídeos são produtos que constituem a cápsula dos bacilos Gram negativos da flora intestinal, estão aumentados na circulação portal de pacientes alcoolistas, devido ao aumento da permeabilidade intestinal. Esses polissacarídeos têm a capacidade de ativar a célula de Kupffer, produzindo efeitos semelhantes aos dos radicais livres.
A célula estrelada é ativada por mecanismos muito semelhantes ao da célula de Kuppfer, com a conseqüente produção de fibrose. Isso explica a evolução para cirrose nos pacientes que continuam com o etilismo.
sinais e sintomas
Pacientes com hepatite alcoólica podem apresentar febre, icterícia, hepatomegalia e, ocasionalmente, sinais de doença hepática crônica descompensada, como ascite, sangramento gastrointestinal e encefalopatia hepática. Astenia, anorexia, náuseas e vômitos são comuns. No entanto, existem pacientes completamente assintomáticos com hepatite alcoólica.
A presença de febre torna necessário excluir outras origens, como a existência de uma infecção ou o desenvolvimento de delirium tremens após a suspensão abrupta da ingestão de álcool. Os estigmas cutâneos de doença crônica avançada sugerem a presença de cirrose. 70% dos pacientes com hepatite laboratorial moderada ou grave já estão com cirrose no momento do diagnóstico.
Métodos complementares
Uma das alterações mais comuns em laboratório é a presença de leucocitose com neutrofilia significativa. A alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransaferase (AST) estão moderadamente aumentadas, com predomínio desta última. Uma razão AST / ALT maior que 2 ajuda a diferenciar o dano hepático causado pelo álcool daquele causado pela hepatite viral em que o ALT predomina. A gama-glutamiltranspeptidase (GGT) é muito elevada, em parte devido ao dano celular e sua indução pela ação do álcool. Colestase com hiperbilirrubinemia conjugada e fosfatase alcalina elevada são comuns. A anemia macrocítica é secundária ao alcoolismo e deficiências nutricionais, sendo frequentemente observada trombocitopenia.Os parâmetros laboratoriais são úteis para estabelecer o prognóstico. A chamada função discriminante de Madrey pode calcular a mortalidade a curto prazo. Sua fórmula é simples e fácil de aplicar na prática clínica:
Função discriminante = 4,6 x (tempo de protrombina do paciente - tempo de protrombina de controle) + bilirrubina sérica em mg / dL
Se o valor obtido for maior que 32, a mortalidade em curto prazo é de 50%
A ultrassonografia, a tomografia e a ressonância magnética são úteis para avaliar a presença de cirrose e descartar obstruções venosas ou a presença de hepatocarcinoma.
A biópsia hepática é limitada pelas anormalidades coagulatórias que esses pacientes costumam apresentar. Os achados característicos são infiltração com predomínio de neutrófilos, fibrose perivenular, necroapoptose hepatocelular e presença de corpos hialinos de Mallory.