Doença hepática gordurosa não alcoólica

Federico Tanno, Mario Tanno

Introdução

A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) é um termo que inclui uma série de condições que variam de esteatose simples benigna a esteato-hepatite não-alcoólica (NASH). . Nos últimos anos, tem havido um grande número de publicações que a reconhecem como uma doença potencialmente grave, que pode progredir para cirrose, insuficiência hepática e hepatocarcinoma. Essa entidade, de distribuição mundial, apresenta espectro clínico de gravidade variável. Vários mecanismos parecem estar envolvidos no acúmulo de gordura no fígado: síntese de novo de triglicerídeos, secreção alterada de lipoproteínas e aumento do fornecimento de ácidos graxos. Essas anormalidades se correlacionam com obesidade central e estilo de vida sedentário.O importante papel da resistência à insulina nesta doença é a justificativa fisiopatológica para sua produção. É reconhecido hoje como o envolvimento do fígado em pacientes com a chamada síndrome metabólica (diabetes, obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial).

Epidemiologia e prevalência de grupos de alto risco.

Pode afetar qualquer idade e foi descrito em quase todos os grupos étnicos. A prevalência exata é desconhecida, mas estima-se em cerca de 10-24% da população em geral. Isso é maior em pacientes obesos, em pacientes com diabetes tipo 2 e em pacientes dislipidêmicos.

Patogenia

A teoria do “duplo impacto” é a mais amplamente aceita para explicar a patogênese da esteatohepatite não-alcoólica, sendo a resistência à insulina um fator chave em sua produção. No "primeiro golpe", o aumento do influxo de ácidos graxos no hepatócito, combinado com a diminuição da depuração de triglicerídeos e a diminuição da oxidação dos ácidos graxos, produz esteatose. Nem sempre isso é quiescente, pois os ácidos graxos acumulados são suscetíveis a um "segundo impacto", no qual interviriam: a) estresse oxidativo, com aumento da produção de radicais livres de oxigênio que facilitam a formação de citocinas;

Achados clínicos e laboratoriais.

Presume-se que o paciente seja portador de obesidade central, hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e dislipidemia. Nesse contexto, basta o aumento das transaminases na ausência de outra causa que as justifique, somado a uma ultrassonografia hepática que mostra aumento dos ecos, compatível com esteatose. No entanto, a relação entre diagnóstico e prognóstico não é linear. Um dos grandes problemas dessa entidade é a má diferenciação entre o espectro mais benigno (esteatose simples) da NAFLD com o espectro mais agressivo da esteatohepatite (NASH).

Diferentes estudos com biópsias seriadas estabeleceram a possível progressão da NASH para um estágio cirrótico com perda da caracterização típica da DHGNA, sugerindo que muitos casos de cirrose criptogênica são na verdade uma consequência da progressão da esteatohepatite não alcoólica.

Sinais e sintomas.

A maioria dos pacientes com NASH é assintomática. Porém, de acordo com diferentes séries, tornam-se sintomáticos em até 48% dos pacientes. Os sintomas descritos são fadiga e dor em quadrante superior direito apresentando hepatomegalia por infiltração gordurosa. Acantose nigricans foi relatada em crianças. A presença de palma hepática e nevos estelares sugerem doença hepática em estágio mais avançado, que pode corresponder a estado cirrótico. Achados associados à síndrome metabólica como obesidade, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensão arterial (HT), hiperuricemia, resistência à insulina, assim como cálculos biliares são comuns nesses pacientes.

Com relação às variantes laboratoriais, um grande percentual se apresenta apenas com testes de função hepática alterados (ASAT e ALAT), encontrados em exames de rotina ou durante o estudo de um paciente com sobrepeso ou síndrome metabólica. O ALAT é duas vezes o valor normal. Não existe uma boa correlação entre a alteração laboratorial e a gravidade histológica, uma vez que são descritos pacientes com laboratório totalmente normal, com atividade histológica grave e até cirrose. Podem estar presentes elevações de gama-glutamil e fosfatase alcalina.

Diagnóstico

O padrão ouro ainda é a biópsia hepática, tanto para confirmar o diagnóstico quanto para estadiar a extensão da lesão e avaliar a atividade. Porém, muitas vezes a biópsia é adiada, assumindo uma atitude mais conservadora, prescrevendo dieta e exercícios físicos como passo inicial. O uso de testes substitutos, como marcadores de fibrose, são opções promissoras para um futuro próximo, mas até o momento não mostraram eficácia para substituir a biópsia.

Diagnóstico por imagem : a ultrassonografia revela infiltração gordurosa por um aumento na ecogenicidade difusa do fígado em comparação com os rins. Possui sensibilidade e especificidade relativamente altas para detectá-lo. A ressonância magnética com espectroscopia permite um diagnóstico preciso com a determinação quantitativa da gordura.

História Natural.

Embora os pacientes com DHGNA freqüentemente tenham comorbidades que podem influenciar a sobrevida, a doença hepática progressiva freqüentemente se torna um problema dominante. A esteatohepatite não-alcoólica tem curso histológico variável, com um terço dos pacientes evoluindo para fibrose. O dano histológico se correlaciona com níveis mais elevados de transaminases, mas não com outros fatores clínicos. A esteatose pode progredir para esteatohepatite com fibrose. Há também um grupo menor de pacientes que podem evoluir para hepatocarcinoma (CHC).