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English Federico Tanno, Hugo Tanno
O conceito semiológico de massa ocupante do espaço hepático (MOE) inclui cistos, abscessos e tumores, tanto benignos quanto malignos, primários e secundários. É por essa razão que, ao se estudar uma MOE hepática, são consideradas diferentes etiologias, que englobam processos infecciosos e tumorais. A localização do fígado como órgão filtrante da circulação portal explica a origem dos processos infecciosos do abdome, produzidos por bactérias ou parasitas veiculados pela veia porta. Diferentes tumores primários se originam no fígado derivados das várias linhagens celulares que compõem o órgão como um todo, os tumores primários são menos freqüentes do que os tumores secundários que nele podem ser implantados, vindos de diferentes órgãos por diferentes vias (hemáticos,
Com critérios essencialmente didáticos, cistos, abcessos e tumores serão tratados separadamente.
Cistos hepáticos
Cistos simples : são causados por alterações congênitas no desenvolvimento dos ductos hepáticos. Em sua parede, apresentam uma fina camada de células das vias biliares, embora não estejam conectadas com a árvore biliar. Têm uma incidência de 2,5% na população geral que aumenta com a idade. Os cistos simples são facilmente diferenciados daqueles produzidos pela Doença Hepática Policística (PHD), uma vez que os primeiros são em menor número (menos de 4), não há associação com cistos renais ou pancreáticos e não têm o padrão hereditário autonômico dominante característico do EPH.
Geralmente são achados casuais, pois se apresentam assintomáticos, exceto aqueles que, pela expansão, produzem compressão ou hepatomegalia, com alterações laboratoriais pouco significativas. O achado de septos ou papilas dentro do cisto deve sugerir cistadenocarcinoma. Os cistos sintomáticos são grandes e o paciente pode sentir distensão abdominal e desconforto causado por sua tensão.
Cisto hidático : Na Argentina é uma etiologia frequente, principalmente no sul da província de Buenos Aires, Entre Ríos e Patagônia. Esta incidência regional, ligada à distribuição do parasita (Echinococcus granulosus), torna particularmente importante durante o interrogatório especificar o local de origem do paciente. O fígado é afetado em 50 a 75% dos casos. O tamanho dos cistos é variável, podendo chegar a 20 cm. ou mais. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e nos achados de imagem (ultrassonografia), visto que é assintomático há muito tempo. Torna-se evidente quando seu tamanho aumenta e produz fenômenos de compressão (dor no quadrante superior direito, náuseas, dispepsia) ou quando se complica (febre).Nesse caso, pode infeccionar ou abrir para o ducto biliar, causando icterícia e colangite.
À palpação, o cisto é um tumor liso e indolor de consistência aumentada, com relutância típica ao exercer pressão sobre ele. Essa impressão semiológica é comum a certos abscessos ou tumores com abscessos. Porém, a ausência de dor e o bom estado geral permitem um correto diagnóstico diferencial. A eosinofilia é freqüentemente observada no hemograma e a sedimentação de eritrócitos é normal.
As enzimas de massa ocupantes são normais ou ligeiramente elevadas, mas não nos níveis de outras condições expansivas. A determinação do arco 5 e a técnica Elisa para hidatidose fazem o diagnóstico em mais de 90% dos casos, embora haja reações cruzadas com outros parasitas. O ultrassom é essencialmente útil para mostrar uma parede dupla característica para o diagnóstico.
Cistoadenoma : É um tumor benigno em que uma fina camada epitelial circunda o cisto, de conteúdo líquido, localizada no parênquima hepático ou raramente na árvore biliar. Representa menos de 5% das lesões císticas do fígado. Pode ocorrer na infância, embora 80-85% dos casos apareçam em mulheres de meia-idade. Os sintomas são típicos de compressão de estruturas adjacentes. 70% dos pacientes apresentam desconforto epigástrico ou no quadrante superior direito, às vezes com irradiação para o ombro. Metade dos pacientes apresenta massa abdominal palpável e um terço apresenta compressão do ducto biliar com icterícia e colangite. Alguns pacientes apresentam sintomas de compressão gástrica devido a náuseas, vômitos, arrotos e anorexia.As complicações mais comuns são sepse, ruptura e sangramento.
Abscessos hepáticos
Abscesso piogênico : sua frequência varia em diferentes áreas geográficas devido às diferentes prevalências de parasitas, bactérias e helmintos. As causas predisponentes mais frequentes são diverticulite, colangite, apendicite e infecções em órgãos de distribuição portal. A incidência está aumentando em conseqüência das complicações do tratamento de tumores hepáticos ou pancreáticos (colocação de stent, esfincterotomia, embolização e radiofrequência).
A própria formação do abscesso é um mecanismo de defesa do organismo para tentar conter a infecção. Se atinge o fígado por via hematogênica através da veia porta, os abscessos são frequentemente múltiplos e no lobo direito. Menos comum é a entrada no fígado pela via arterial, sendo pequena e homogeneamente distribuída nos dois lobos. Outra via é a via biliar (colangite) sendo múltipla em 40%.
O sintoma mais comum são picos de febre (39-40º C), com calafrios. A dor é bastante característica e torna-se evidente ao palpar os espaços intercostais na projeção hepática. Alguns sintomas comuns são fraqueza geral, anorexia e náusea. Embora a icterícia preveja um curso clínico complicado, ela não tem impacto na mortalidade. No laboratório, observa-se leucocitose com desvio à esquerda, velocidade de hemossedimentação elevada e enzimas hepáticas alteradas, com predomínio de ASAT como evidência de necrose. Há também aumento da fosfatase alcalina e GGT. Estudos bacteriológicos são necessários para o diagnóstico etiológico e seu tratamento. Tanto a ultrassonografia, quanto a tomografia computadorizada (RM) são úteis para estabelecer o diagnóstico
Abscesso amebiano : Entamoeba histolytica é a principal causa de abscesso hepático no mundo, especialmente em áreas tropicais e subtropicais, embora seja raro na Argentina. Pode ser transmitida de pessoa a pessoa, sendo mais frequente entre os 20 e 40 anos, podendo ocorrer em qualquer idade. O maior fator de risco é ter residido em áreas endêmicas semanas ou meses antes. A maioria dos pacientes relata dor no quadrante superior direito, que é exacerbada pelo movimento e irradia para o ombro. Febre de 38-40 ° C com calafrios é comum na maioria dos pacientes. Ao exame físico, o paciente encontra-se pálido e com piora do estado geral, apresentando hepatomegalia dolorosa e dor à palpação dos espaços intercostais.Se o abscesso estiver no lobo esquerdo, pode aparecer dor epigástrica. O laboratório é semelhante a um abscesso piogênico, às vezes mostrando uma eosinofilia acentuada. A imagem não pode diferenciá-lo do abscesso piogênico.
Tumores de fígado
Os tumores sólidos benignos do fígado podem ser classificados em: a) epiteliais, como o adenoma hepatocelular e o cistoadenoma biliar; b) mesenquimais, como hemangioma, lipoma e linfangioma; c) lesões semelhantes a tumor, como hiperplasia nodular focal, hamartoma e pseudotumor inflamatório. Entre os sólidos de tumores malignos estão o carcinoma hepatocelular, o carcinoma hepatocelular e o colangiocarcinoma fibrolamelar. Faremos uma descrição dos mais frequentes.
O hemangioma é uma malformação vascular congênita que cresce por ectasia, ao invés de hiperplasia ou hipertrofia e comprime o parênquima hepático ao seu redor. Sua incidência varia entre 0,4 a 7,4%.
Geralmente é encontrada incidentalmente, sendo mais frequente em mulheres e no lobo direito. A maioria é pequena e assintomática, com menos frequência atinge um tamanho que causa compressão de outras estruturas. Aqueles maiores que 5 cm. eles são chamados de gigantes e podem, às vezes, tornar-se sintomáticos. A dor súbita pode ser decorrente de infarto, necrose ou ruptura do hemangioma; sendo qualquer uma dessas complicações de apresentação excepcional. O laboratório de fígado está absolutamente normal. O diagnóstico é simples com técnicas de imagem, exceto nas raras ocasiões em que tem comportamento atípico. A ressonância magnética mostra na sequência T2 uma imagem branca característica chamada "lâmpada acesa".
A hiperplasia nodular focal (HNF) é uma lesão de etiologia incerta. É o segundo tumor sólido benigno mais frequente, com incidência que varia de 0,3 a 0,6%. Geralmente é único e localizado no lobo direito, sendo mais frequente em mulheres. Seu tamanho é variável, mas a maioria tem menos de 5 cm. Seu diagnóstico é suspeitado pela ultrassonografia quando uma massa levemente hiperecoica com uma cicatriz central é detectada. Porém, sua confirmação deve ser feita por outros métodos de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Na maioria dos casos, não há sintomas e os exames laboratoriais são normais. Um pequeno número de pacientes pode apresentar desconforto no quadrante superior direito, sendo a dor abdominal vista de forma excepcional.Alguns pacientes podem apresentar hepatomegalia com uma massa abdominal palpável, mas a maioria tem um exame físico normal.
O adenoma hepatocelular é um tumor epitelial benigno que ocorre mais freqüentemente em mulheres, com incidência próxima a 0,04%. Pode ser único ou múltiplo e seu tamanho pode chegar a 20 cm. Ao contrário do hemangioma e da HNF, a associação com contraceptivos orais é bem documentada.
Os adenomas são diagnosticados incidentalmente após a ultrassonografia. Os sintomas podem ser dor ou desconforto epigástrico ou de DH, acompanhados de anorexia, náuseas e vômitos. Se a dor for aguda e súbita, pode ser devido à ruptura ou hemorragia do tumor, acompanhada de hipotensão e choque. O risco de isso acontecer é maior em grandes adenomas ou naquelas pacientes que estão tomando anticoncepcionais orais. Os exames laboratoriais são normais, embora FA e GGT possam às vezes estar aumentados. A transformação maligna do adenoma é rara, mas bem documentada. O diagnóstico diferencial é com hepatocarcinoma, mas o último é visto no contexto de doença hepática crônica.
O carcinoma hepatocelular (CHC) é a principal causa de morte em pacientes com cirrose e é a quinta frequência em relação a todos os tumores, embora sua incidência esteja aumentando nas últimas décadas.
80% dos pacientes com CHC são cirróticos, portanto qualquer etiologia que o produza será um fator de risco para o seu desenvolvimento.
O quadro clínico é freqüentemente mascarado pelos sintomas da cirrose. Os pacientes podem apresentar ascite, icterícia, encefalopatia ou sangramento gastrointestinal de varizes esofágicas. Os sintomas relacionados ao câncer, como dor abdominal ou síndrome de impregnação (perda de peso, anorexia, cárie geral), são frequentes em estágios avançados. O hemoperitônio devido à ruptura do tumor é raro. Ao se instalar em fígados não cirróticos, os sintomas são os de massa tumoral palpável de consistência aumentada, além de apresentar febre, dor, emagrecimento, astenia e anorexia.
Esses sinais representam o diagnóstico diferencial difícil com um abcesso hepático. As metástases são comuns nos ossos, pulmões e cérebro. As manifestações paraneoplásicas mais comuns são diarreia, hipoglicemia, hipercalcemia e tromboflebite.
Os valores séricos de FAL, GGT e 5 'nucleotidase são úteis para o diagnóstico, mas a alfa-fetoproteína é, sem dúvida, o marcador sérico mais preciso. O ultrassom permite a detecção do CHC em estágios assintomáticos, de modo que a incorporação de pacientes cirróticos a um programa de vigilância reduziu significativamente os tumores em estágios avançados. O diagnóstico de CHC com tamanho entre 1 e 2 cm. Com estudos dinâmicos (ultrassom com contraste, tomografia computadorizada e ressonância magnética com contraste) é feito duas imagens com realce arterial pós-contraste, com lavagem rápida na fase venosa. Se o tumor for maior, uma única imagem é suficiente.A biópsia é o padrão ouro para o diagnóstico, embora na prática esse recurso seja pouco utilizado devido ao perigo de disseminação ou sangramento, principalmente em pacientes com possibilidades cirúrgicas ou de transplante.
O hepatocarcinoma fibrolamelar corresponde a 2% de todos os tumores malignos do fígado. Geralmente afeta adolescentes e adultos jovens e não há predominância de gênero. Não há relação descrita com anticoncepcionais orais. Clinicamente, manifestam-se como dor na DH, perda de peso e hepatomegalia. Hipertransaminasemia leve e às vezes colestase laboratorial podem ser observadas em exames laboratoriais. A alfa-fetoproteína é normal, exceto 10%, que pode chegar a 200 ug / L. Esses tumores são bem circunscritos, de consistência firme e lobulados nas bordas. Ocasionalmente, pode haver nódulos satélites.O corte apresenta septos fibrosos que irradiam de uma cicatriz central, semelhante a hiperplasia nodular focal, sendo a biópsia hepática o único recurso diagnóstico.
El cholangiocarcinoma se origina nos ductos biliares e é muito menos comum do que o hepatocarcinoma. São mais freqüentes entre 50 e 70 anos. Sua incidência não aumenta em pacientes cirróticos. O crescimento é geralmente lento e os sintomas dependem da localização. A icterícia é o sintoma mais frequente, sendo os demais sintomas semelhantes a outros tumores. Em casos avançados, pode ocorrer hepatomegalia ou vesícula biliar palpável. O laboratório corresponde ao da síndrome da massa ocupante com aumento de AF, GGT e 5 'nucleotidase. Ao contrário do HCC, a alfa-fetoproteína é normal.O marcador tumoral mais frequentemente presente é o CA 19-9 e o CEA, mas nenhum deles tem sensibilidade e especificidade suficientes para serem usados como métodos de triagem. Estudos de imagem confirmam sua presença, sendo a colangioMRI e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada de primeira linha. Esse método permite biópsia e escovação da lesão quando ela é proximal.
Tumores secundários : são os tumores malignos mais frequentes do fígado. A dupla circulação hepática e a fenestração dos sinusóides permitem que células neoplásicas cheguem da circulação esplâncnica, implantando-se no parênquima hepático. Por esse motivo, os tumores de todo o sistema digestivo têm o potencial de metastatizar para o fígado.
A extensão de um tumor para o fígado costuma causar sintomas, embora em certas ocasiões possa ser assintomático e associado a um estado geral surpreendentemente bom, como é o caso das metástases colônicas. Na superfície do fígado, eles podem ser sentidos como nódulos indolores. Elevados FAL, GGT e 5 'nucleotidase são característicos em laboratório. Os marcadores tumorais séricos são um complemento essencial para determinar a etiologia. Assumindo o diagnóstico pela clínica e pelo laboratório, deve ser confirmado com métodos de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética). Para investigar o tumor primitivo, a localização das metástases deve ser levada em consideração.
A existência de metástases hepáticas com pulmões não danificados sustenta um tumor em um órgão porta; Por outro lado, a presença de metástases pulmonares sem comprometimento hepático sugere considerar um tumor de localização sistêmica (mama, próstata, rim, ossos). Muitas vezes o tumor primário não é evidente com as técnicas convencionais, então a punção por biópsia é usada para o diagnóstico definitivo.