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English Astrid M. Libman, Julio Libman
A síndrome do tumor hipofisário é definida como o conjunto de sintomas e sinais que ocorrem como consequência do desenvolvimento de uma lesão expansiva, geralmente um adenoma, em relação à hipófise.
Fisiopatologia
A hipófise está localizada na base do crânio, em uma cavidade do esfenóide, a sela túrcica. Acima, é separado do líquido cefalorraquidiano da cisterna suprasselar por uma parte da dura-máter que é chamada de diafragma selar. O diafragma está abaixo do quiasma óptico e é atravessado pela haste pituitária e pelos vasos sanguíneos. Em ambos os lados da sela túrcica estão os seios cavernosos, através dos quais passam as carótidas e alguns nervos oculomotores.
A etiologia dos adenomas hipofisários não é completamente clara. Representam aproximadamente 10% de todos os tumores intracranianos e são achados frequentes em autópsias. São adenomas monoclonais benignos que podem expressar e secretar hormônios de maneira autônoma, causando hiperprolactinemia, acromegalia ou doença de Cushing, ou podem ser funcionalmente silenciosos e inicialmente diagnosticados como massa selar. A formação desses adenomas está relacionada a vários processos patogênicos, incluindo mutações cromossômicas iniciais que causam células-tronco hipofisárias mutadas. Essas células transformadas estão sujeitas a vários sinais que facilitam a expansão clonal e a vários fatores permissivos,incluindo sinais de receptores para hormônios hipotalâmicos (produção excessiva de hormônio hipotalâmico liberando somatotrofina ou adrenocorticotropina?), fatores de crescimento intrapituitários (fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento de fibroblastos, etc.), ativação de oncogenes ou perda da função de genes supressores de tumor. Essas alterações acabariam resultando na proliferação celular e na produção e secreção autônoma de diferentes hormônios.
Em animais transgênicos que superexpressam o gene do hormônio hipotalâmico liberador de somatotrofina, o aumento da hipófise ocorre devido a uma hiperplasia acentuada dos somatotrópicos e eventual desenvolvimento de adenomas produtores de somatotrofina. Da mesma forma, tumores produtores de tireotrofina (TSH) ocorreram em animais com hipotireoidismo de longa data não tratados.
Apesar dessas observações, a secreção de hormônio por um adenoma é geralmente independente do controle fisiológico do hipotálamo, e a ressecção cirúrgica de adenomas bem definidos resulta na cura definitiva da produção excessiva de hormônio.
Sintomas e sinais
As manifestações clínicas dos tumores hipofisários dependem de seu tamanho, localização e presença ou ausência de secreção hormonal.
Devido ao seu tamanho, são classificados em macroadenomas e microadenomas, dependendo do seu diâmetro ser maior ou menor que 10 milímetros. Devido à sua localização, eles podem ser intra ou suprasselares. Os sintomas e sinais derivados da compressão de estruturas vizinhas são maiores nos tumores suprasselares como o craniofaringioma ou nos de origem intrasselar que são maiores e se expandem para fora da sela túrcica, como produtores de somatotropina ou os chamados “adenomas cromófobos ”.
Se for considerada a existência de secreção hormonal, os tumores são classificados em não secretores e secretores. Entre os primeiros estão os craniofaringiomas e os adenomas cromofóbicos, que produzem um quadro de hipopituitarismo por compressão ou destruição de tecidos extratumorais.
Os craniofaringiomas, mais frequentes em crianças e jovens, têm origem em restos embrionários da bursa de Rathke, apresentando sua maior incidência na segunda década de vida. No entanto, eles podem passar despercebidos por um longo tempo. Mais da metade é cística, o restante é sólido ou misto. Os adenomas cromofóbicos podem atingir um tamanho considerável. Eles acumulam poucos grânulos secretores e por isso aparecem como “cromofóbicos” na microscopia de luz, independentemente de produzirem hormônios ou não. Mesmo quando são a causa do déficit funcional da hipófise, a prolactina plasmática está elevada em mais de 50% dos pacientes; isso geralmente é devido à produção desse hormônio pelo adenoma,aumento que também pode ser causado pela interferência da massa tumoral na inibição da secreção, por comprometer a circulação portal hipotálamo-hipofisária e impedir a chegada de dopamina. Muitos adenomas "cromofóbicos", não associados a um estado de hipersecreção hormonal clinicamente detectável, contêm e secretam gonadotrofinas intactas ou suas subunidades.
O hipopituitarismo que surge como consequência da presença desses tumores é mais frequentemente parcial do que total. Por razões obscuras, a capacidade secretora de somatotrofina e gonadotrofinas é a primeira a ser afetada, enquanto as manifestações clínicas de deficiência de TSH e ACTH são observadas posteriormente.
Os adenomas secretores incluem os listados abaixo:
Produtores de somatotrofina . Em geral, no momento do diagnóstico são macroadenomas. Eles levam ao gigantismo ou acromegalia, dependendo se aparecem antes ou depois da ossificação das cartilagens diáfise-epifisárias dos ossos longos. Aproximadamente 20% produzem prolactina simultaneamente.
Produtores de ACTH . São microadenomas, portanto, não se podem esperar manifestações locais. Eles produzem a doença de Cushing, por meio da hiperplasia e hiperfunção das supra-renais, principalmente das áreas reticular e fascicular do córtex. Quando essa condição é às vezes tratada com adrenalectomia bilateral sem irradiação prévia da hipófise, cerca de 20% dos pacientes apresentam crescimento tumoral rápido e agressivo com pigmentação intensa devido à produção de grandes quantidades de ACTH e hormônio -melanócito. estimulante, derivado de um precursor comum, a proopiomelanocortina.
Produtores de prolactina . Eles podem ser microadenomas ou macroadenomas. Nas mulheres, dão origem à síndrome da galactorreia - amenorreia, oligohipomenorreia e anovulação. Nos homens, aqueles que crescem por motivos obscuros, eles causam disfunção erétil e esterilidade devido à oligospermia.
Produtores de TSH e gonadotrofinas . Os adenomas produtores de TSH são muito raros, compreendendo menos de 2% dos tumores hipofisários. Os pacientes apresentam quadro de hipertireoidismo com níveis detectáveis ou elevados de TSH, fato que chama a atenção, visto que o hipertireoidismo em qualquer de suas formas é acompanhado de supressão de TSH.
Nos últimos anos, foi reconhecido que um número significativo de adenomas clinicamente não funcionantes produzem gonadotrofinas ou suas subunidades alfa e beta. Na maioria dos casos, são macroadenomas.
Os adenomas em funcionamento podem influenciar a produção de hormônios na hipófise não tumoral por outros mecanismos além da compressão ou destruição direta. É conhecida a inibição da produção de gonadotrofinas devido ao efeito da hiperprolactinemia e a supressão das gonadotrofinas em vários graus. somatotropina, prolactina e TSH devido ao excesso de cortisol.
Na presença de adenoma hipofisário, principalmente macroadenoma, os sintomas e sinais de uma massa tumoral estão associados a manifestações endócrinas gerais, podendo predominar os primeiros ou os últimos. Os microadenomas geralmente não manifestam sintomas e sinais dependentes de tumor. A cefaleia é um motivo frequente de consulta. Não tem uma distribuição característica, podendo ser frontal, inter ou retro-orbital, ou difusa. Pode ser contínuo ou intermitente e de intensidade variável. É produzido pela compressão de estruturas vizinhas, como o diafragma selar e as paredes vasculares.
Defeitos visuais, expressão da extensão suprasselar da lesão e compressão da via óptica podem ou não estar associados à cefaleia. O paciente pode não estar ciente desta alteração que se revela, se for rude, em uma campimetria de confronto, comparando o campo visual do paciente com o do médico observador, ou realizando um campo visual. Danos ao nervo óptico são revelados por papila pálida no exame do fundo. No entanto, papiledema e cegueira total não são muito comuns.
A extensão lateral do seio cavernoso pode produzir ptose, diplopia ou oftalmoplegia devido ao envolvimento dos nervos oculomotores.
A apoplexia pituitária, resultado de um sangramento espontâneo em um adenoma, constitui uma verdadeira emergência endocrinológica. O quadro pode evoluir em um período de 24 a 48 horas com forte cefaleia, rigidez do pescoço, paralisia ocular, perda de visão, colapso cardiovascular, hipoglicemia e coma. A imagem diagnóstica, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, sem contraste, geralmente mostra a presença de sangramento, desvio da haste, compressão do tecido hipofisário normal e, em casos graves, sinais de hemorragia parasselar.
Eventualmente, a descoberta de um adenoma pode ser um achado casual na obtenção de um raio-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio ou da coluna cervical por outros motivos.
Metodologia de estudo
Os estudos de diagnóstico em um paciente com suspeita de abrigar um tumor hipofisário incluem imagens de diagnóstico, avaliação neuro-oftalmológica e endócrina. Este último é considerado nas seções correspondentes à hiper e hipofunção adenohipofisária.
A ressonância magnética é o procedimento de escolha para o diagnóstico dos tumores hipofisários devido ao seu maior poder de resolução para identificar alterações nos tecidos moles.
Quando há suspeita de adenoma pituitário ou anormalidades parasselares, a ressonância magnética deve enfocar especificamente a glândula, uma vez que a glândula cerebral muitas vezes não é ideal para visualizar a glândula pituitária. Este procedimento permite a identificação detalhada do tumor e seu efeito nas estruturas moles vizinhas, incluindo a via óptica e seios cavernosos. As incidências coronais e sagitais de alta resolução antes e depois da administração de gadolínio de contraste identificam a maioria dos adenomas.
Após a administração de gadolínio, os microadenomas costumam ficar hipodensos quando comparados à glândula normal, fato atribuível ao comprometimento da vascularização. Eles também podem causar assimetria glandular e desvio da haste. Os macroadenomas, mais vascularizados, têm maior afinidade pelo gadolínio e freqüentemente produzem alterações e alargamento da sela túrcica.
Eles podem crescer para cima, comprometendo a via ótica, ou podem se estender até o seio esfenoidal ou cavernoso. A hipófise pode aumentar transitoriamente de tamanho na adolescência, durante a gravidez ou após gestações múltiplas e como consequência de hipotireoidismo primário não tratado ou hipogonadismo primário de longa data.
A TC permite a visualização de estruturas ósseas, incluindo o assoalho selar e os processos clinóides, e determina sua invasão. Também reconhece as calcificações que caracterizam o craniofaringioma.
A avaliação neuro-oftalmológica é realizada por meio de campimetria, que permite determinar o envolvimento da via óptica. A hemianopia bilateral homônima clássica ou defeitos no quadrante superior podem ocorrer na presença de um macroadenoma que se estende para cima e comprime o quiasma óptico. Na prática, é possível observar desde um campo visual normal até combinações de defeitos unilaterais ou bilaterais em todos os quadrantes. As razões para essas variações incluem as diferentes posições do quiasma acima da sela e em relação ao crescimento do adenoma e comprometimentos variáveis da circulação quiasmática. Os craniofaringiomas, devido à sua posição, têm maior probabilidade de produzir atrofia óptica e amaurose.