Hipertireoidismo

Astrid Libman, Julio Libman

O hipertireoidismo é definido como a condição clínica resultante da exposição e resposta dos tecidos do corpo ao excesso de hormônios tireoidianos.

Fisiopatologia

A síndrome hipertireoidiana reconhece múltiplas etiologias:

Doença de Graves-Basedow. Atualmente é aceito que o fato fundamental no desenvolvimento do hipertireoidismo da doença de Graves-Basedow - complexo sintomático composto por bócio difuso, tireotoxicose, exoftalmia com ou sem infiltração de tecidos periorbitais, dermopatia e baqueteamento - é a alteração do mecanismo homeostático que ajusta a produção de hormônios da tireóide para as necessidades dos tecidos periféricos. Na doença de Graves-Basedow, o receptor tireoidiano da tireotropina (TSH) constitui o autoantígeno primário para o desenvolvimento dessa patologia, por meio do aparecimento de anticorpos dirigidos contra ela. Esses anticorpos anti-receptor de TSH se ligam ao receptor de TSH, ativam a adenilato ciclase e induzem o crescimento da tireoide,aumento da vascularização e da produção e secreção de hormônios tireoidianos. A síntese de anticorpos estimuladores do receptor de TSH não é inibida pelos hormônios tireoidianos, como é o caso do TSH pituitário. Como consequência do excesso de T4 e T3, a hipófise reage normalmente inibindo a produção de TSH, que não responde com aumento de seus níveis ao hormônio liberador de tireotropina (TRH) endógeno ou exógeno.
Adenoma tireoidiano hiperfuncionante (doença de Plummer). Produz hormônios tireoidianos, às vezes apenas T3, de forma autônoma e independente do TSH hipofisário, que inibe. Essa circunstância determina a inoperância do restante do parênquima tireoidiano, que continua dependente do TSH. A maioria dos adenomas autonômicos hiperfuncionantes que inibem o TSH falham em produzir uma quantidade suficiente de hormônios para induzir hipertireoidismo clínico, uma circunstância que ocorre com mais frequência quando seu tamanho ultrapassa 3 cm. Mutações ativadoras do receptor de TSH foram encontradas na maioria desses adenomas.
Adenoma hipofisário produtor de TSH. É excelente.
Tumores trofoblásticos, que produzem um hormônio semelhante ao TSH e grandes quantidades de gonadotrofina coriônica que têm uma atividade intrínseca do TSH fraca.
Bócio multinodular.
Tireoidite subaguda e tireoidite crônica com episódios de tireotoxicose transitória. Em ambas as circunstâncias não há hiperfunção verdadeira, mas pode ocorrer hipertireoidismo transitório devido à liberação de hormônio tireoidiano pré-formado devido ao processo inflamatório que afeta a glândula, viral no primeiro caso e autoimune no último.
Administração exógena de hormônios da tireoide.
Teratoma ovariano produtor de hormônio tireoidiano.
Metástase funcional do carcinoma folicular da tireoide.

Das causas mencionadas, as mais comuns são doença de Graves-Basedow, adenoma funcional da tireoide e administração de hormônio tireoidiano exógeno.

T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina) são estimulantes metabólicos gerais. Devido ao seu efeito nos tecidos, os substratos energéticos são utilizados mais rapidamente, o metabolismo oxidativo é acelerado e a velocidade circulatória aumenta simultaneamente. O excesso de hormônio tireoidiano produz um consumo excessivo de calorias, uma diminuição do trabalho muscular por unidade de consumo de O2 e uma resposta exagerada às catecolaminas. Mesmo quando o aproveitamento do O2 e dos substratos do metabolismo oxidativo é maior que o normal, como é a produção de energia e gasto calórico, os mecanismos de realização do trabalho muscular são menos eficientes do que em condições normais e o produto final do uso da energia tende ser quente e, em menor grau, um trabalho eficaz.

Porém, com o aumento da produção de calor, o centro regulador da temperatura hipotalâmica atua normalmente, o que o faz ficar dentro dos limites fisiológicos quando os mecanismos compensatórios de perda de calor são ativados.

Não existe um mecanismo único aceito para explicar as ações do hormônio da tireoide de um ponto de vista bioquímico. Em qualquer caso, induz um aumento no número de receptores adrenérgicos, ativa a ATPase e acelera o desacoplamento oxidativo.

Sintomas e sinais

As manifestações clínicas comuns a todas as formas clínicas do hipertireoidismo constituem um quadro que varia com a intensidade da tireotoxicose, a idade do paciente e a presença de doenças em outros órgãos, por exemplo, o coração.

O paciente apresenta nervosismo, instabilidade emocional, ansiedade e insônia. Há perda de peso apesar da polifagia concomitante. A intolerância ao calor e a boa tolerância ao frio são evidenciadas pela necessidade de usar muito poucas roupas no auge do inverno. A astenia e a atrofia muscular são expressões da miopatia proximal devido ao aumento do catabolismo protéico, que se traduz em dificuldade de subir escadas, e que também atinge os músculos temporais e as mãos. A pele fica fina, úmida e quente devido ao aumento da perda de calor por evaporação e convecção. O próprio hormônio tireoidiano induz vasodilatação periférica.

As unhas podem se separar do leito ungueal e os pacientes têm dificuldade em mantê-las limpas. Há hiperreflexia e um leve tremor na língua e nas mãos.

O pulso é taquicárdico e pode haver arritmias, especialmente fibrilação atrial em idosos. Nestes, cardiomegalia, insuficiência cardíaca franca e insuficiência coronária são mais prováveis. O pulso é igualmente amplo, devido ao aumento da pressão diferencial, devido ao aumento da sistólica devido ao maior volume minuto, e à diminuição da pressão diastólica devido à menor resistência periférica devido à vasodilatação para perda de calor. O coração é hipercinético e um sopro de ejeção sistólica funcional na base pode ser ouvido devido ao aumento da velocidade circulatória. A hiperatividade cardíaca devido ao aumento da sensibilidade às catecolaminas seria devido a um aumento nos receptores adrenérgicos induzidos pelos hormônios tireoidianos,que também aumentam diretamente as concentrações miocárdicas de actina e miosina, a atividade da adenil ciclase e a contratilidade e a freqüência cardíaca. Muitos pacientes relatam dispneia, possivelmente como consequência de uma miopatia que acomete os músculos da parede torácica, além de fatores cardiopulmonares.

As manifestações oculares, um produto da hipertonia simpática, incluem piscar pouco, retração palpebral e um olhar fixo ou "duro" e brilhante. A ginecomastia que ocorre ocasionalmente seria o resultado do aumento do metabolismo da testosterona em estradiol.

Manifestações típicas de algumas formas de hipertireoidismo.

Doença de Graves-Basedow . Os componentes desse quadro, que como mencionado no início, são tireotoxicose, bócio hiperfuncionante difuso, oftalmopatia, dermopatia e baqueteamento digital, podem aparecer em combinação e frequência variáveis, sendo as duas primeiras manifestações as mais comuns.

A presença de bócio difuso, às vezes assimétrico, de consistência aumentada e às vezes com sopro e frêmito, devido à grande vascularização da glândula, é observada em pelo menos 90% dos pacientes.

Os sinais clínicos associados à oftalmopatia da doença de Graves-Basedow podem ser divididos em dois componentes: o simpático ou espástico, já mencionado, e o mecânico ou infiltrativo. Este último inclui protrusão ocular ou exoftalmia de grau variável, unilateral ou bilateral, e neste último caso pode ser de magnitude diferente em ambos os olhos. Há edema periorbital e quemose. Pode haver oftalmoplegia, uma das causas da diplopia. O olhar para cima e para fora é afetado primeiro (direção do movimento mediada pelo reto superior) e, em seguida, o olhar para cima e para dentro é afetado (mediado pelo oblíquo inferior). A incapacidade de ocluir as pálpebras durante o sono pode causar úlceras da córnea.Mesmo quando clinicamente não parece haver comprometimento ocular, métodos como a TC e a ultrassonografia permitem que o edema e o aumento dos tecidos orbitais sejam verificados na maioria dos casos. A exoftalmometria com o exoftalmômetro Hyrtel é uma maneira simples de quantificar a proptose ocular.

Normalmente, a distância da borda externa da órbita ao plano frontal que passa pelo pólo anterior da córnea é inferior a 16 mm.

A patogênese da oftalmopatia da doença de Graves não é clara, postulando um mecanismo autoimune.

A dermopatia desta doença é caracterizada pelo aparecimento de mixedema localizado, geralmente visível na porção ântero-lateral da perna, e frequentemente bilateral. A forma típica consiste em uma placa indolor mais espessa que a pele ao redor, de cor vermelho-arroxeada, com sinal de Godet negativo ou pouco óbvio. Alguns pacientes apresentam vitiligo, como expressão de patologia autoimune. Os dedos podem assumir a forma de baquetas. Isso pode acompanhar as mudanças na pele.

Doença de Plummer . Nesse caso, um nódulo tireoidiano de consistência geralmente aumentada é palpado no pescoço.

Tireoidite subaguda . Isso dá origem a um quadro de hipertireoidismo temporário. É produzida por vírus que destroem reversivelmente as células que formam a parede do folículo, determinando a liberação do hormônio tireoidiano pré-formado. A existência de uma dor intensa espontânea é característica, principalmente à palpação, espalhando-se tanto para os ângulos da mandíbula quanto para as orelhas, além da odinofagia.

Metodologia de estudo

Na presença de quadro sugestivo de hipertireoidismo, o diagnóstico é confirmado, na maioria dos casos, pela captação de 131I juntamente com a determinação dos níveis plasmáticos de T4 e T3. Em algumas ocasiões especiais, é necessário recorrer a outras avaliações para certificar o diagnóstico.

Captação de ¹³¹ I . Mede a avidez da glândula por iodo, neste caso ¹³¹ I, cuja emissão gama é quantificada na face anterior do pescoço 2 e 24 horas após a administração oral de uma dose do traçador.

Os valores normais variam entre 5 e 15% e I5 e 25% da dose administrada de ¹³¹ I (radioatividade) , em 2 e 24 horas, respectivamente. Nas doenças de Graves-Basedow e Plummer, esses números são aumentados. Na tireoidite subaguda, a captação é muito baixa, devido à destruição das células foliculares e à inibição do TSH hipofisário pela liberação dos hormônios tireoidianos armazenados no folículo. A alta captação do hipertireoidismo tem a característica de não ser suprimida em resposta à administração dos hormônios tireoidianos, como ocorre em normais pela inibição do TSH pelo mecanismo de feedback negativo. Em pacientes com hipertireoidismo, o TSH é inibido pelo excesso de hormônio circulante.

Outras causas de captação elevada de ¹³¹ I incluem fases de recuperação da supressão da tireoide após administração de T4 ou T3 e tireoidite subaguda, administração de diuréticos (devido ao aumento da iodúria com aumento da avidez da glândula), deficiência de I e disormonogênese.

Cintilografia da tireoide . Não fornece um diagnóstico funcional, mas permite atestar a presença de um nódulo hiperfuncionante em relação ao resto do parênquima (doença de Plummer).

Determinação da tiroxina total (T4t). Compreende o T4 livre e aquele ligado às proteínas transportadoras do plasma (globulina de ligação ao T4, albumina e pré-albumina). Esta última fração é biologicamente inativa e constitui mais de 99% do T4 circulante. As concentrações normais variam de 4,5 a 12 ug%. Está aumentada no hipertireoidismo e nas fases iniciais da tireoidite subaguda, bem como em certas condições em que há aumento das proteínas transportadoras, onde o aumento ocorre em detrimento do T4 a elas ligado, sendo o indivíduo eutireoidiano. Nesse caso, estão incluídas as causas genéticas, hiperestrogenismos como na gravidez e medicamentos anticoncepcionais, porfiria aguda intermitente e a fase inicial da hepatite aguda.

Dosagem total de triiodotironina (T3t). Os níveis plasmáticos normalmente variam entre 70 e 220 ng / ml. Geralmente é aumentado em circunstâncias semelhantes ao aumento de T4, exceto em uma forma rara de hipertireoidismo (chamado hipertireoidismo T3) e durante a administração de certos medicamentos, como amiodarona para indivíduos eutireoidianos, onde a conversão periférica de T4 em T3 é bloqueada, com elevação do primeiro e diminuição do último.

Dose de tiroxina livre (T4l). Os valores normais variam de 0,8 a 2,3 ng / dl. Aumenta no hipertireoidismo e também durante doenças febris agudas e em tratamentos com heparina e amiodarona.

Dosagem de TSH . Os níveis plasmáticos de TSH quantificados pelos métodos ultrassensíveis atualmente disponíveis são indetectáveis ou subnormais. Por outro lado, não respondem à injeção de TRH com o aumento observado em indivíduos eutireoidianos.