Hipotireoidismo

Astrid Libman e Julio Libman

O hipotireoidismo pode ser definido como a condição resultante da exposição de tecidos a níveis subótimos de hormônio tireoidiano.

O termo mixedema implica aqueles casos de hipotireoidismo avançado, onde há infiltração da pele, mucosas e tecidos, mais acentuada na face e nas mãos, por um material hidrofílico metacromático extracelular composto por mucopolissacarídeos, ácido hialurônico e condroitinsulfato. O sinal de Godet é negativo.

O hipotireoidismo subclínico é definido como aqueles pacientes assintomáticos com concentrações de T4 e T3 dentro da faixa da normalidade estatística, mas com TSH elevado, o que indica diminuição da reserva funcional da tireoide. O hipotireoidismo na infância e adolescência é a condição que começa na infância ou adolescência. O termo cretinismo designa o quadro de déficit mental grave produzido pelo hipotireoidismo neonatal não tratado.

Fisiopatologia

O hipotireoidismo é o resultado de uma variedade de alterações estruturais ou funcionais da glândula tireoide que resultam em uma produção deficiente de hormônios tireoidianos. Raramente pode ser devido a causas periféricas, seja devido à resistência ou uma resposta diminuída do tecido ao hormônio ou devido à existência de anticorpos que se ligam ao hormônio tireoidiano na circulação.

De acordo com o local onde reside a alteração, esta pode ser classificada em primária, secundária e terciária. O termo hipotireoidismo primário refere-se aos casos em que a lesão causadora reside na própria glândula. É a causa mais comum de insuficiência tireoidiana e é muito mais comum em mulheres. Apresenta-se sem tireoide palpável, como na atireose congênita, forma idiopática primária e pós-ablação da glândula com ¹³¹I ou cirurgia, seja com glândula aumentada (bócio), como na tireoidite de Hashimoto crônica, deficiência de iodo, passagem de drogas pela placenta (iodetos, drogas antitireoidianas) ou administradas em crianças ou adultos (lítio, fenilbutazona, aminoglutetimida) e por disormonogênese devido à falta de qualquer uma das enzimas envolvidas na síntese do hormônio tireoidiano. Em todas essas circunstâncias, e como consequência da diminuição da produção de T4 e T3, aumenta o TSH hipofisário que, nos casos em que há tecido tireoidiano, determina sua hipertrofia e hiperplasia (tireoide aumentada).

O hipotireoidismo secundário , muito menos comum que o primário, raramente devido a uma deficiência de TSH isolado; está comumente associada a uma deficiência múltipla de hormônios antero-hipofisários, produzida por adenomas cromofóbicos, necrose isquêmica pós-parto (síndrome de Sheehan) ou hipofisite. A deficiência múltipla também pode ser idiopática.

O hipotireoidismo terciário , excepcional, a lesão hipotalâmica envolve um déficit na produção de TRH. As causas incluem traumatismo cranioencefálico, secção cirúrgica da haste hipofisária, tumores metastáticos, radiação e doença idiopática.

No hipotireoidismo, como consequência da desaceleração de uma série de reações que requerem consumo de energia, ocorre uma diminuição no consumo de O2 por unidade de superfície corporal e na taxa de produção de calor. O consumo de O2 pela mitocôndria e a formação de ATP diminuem, mas o “acoplamento” da fosforilação oxidativa (o número de moléculas de ATP formadas por molécula de O2 consumida) é normal. A bomba de Na +, que mantém os gradientes intra e extracelulares normais de Na + e K +, é influenciada pelos hormônios tireoidianos. Normalmente, uma parte substancial do O2 consumido e a formação de ATP fornecem energia para a bomba de Na +, que no hipotireoidismo parece ter uma função diminuída. A taxa de remoção de Na + da célula é reduzida.A administração da tireoide restaura o consumo de O2 e a atividade da bomba de Na + ao normal, produzindo um aumento na atividade que é responsável pela maior parte da ação calórica dos hormônios tireoidianos. A diminuição da taxa de utilização de energia é clinicamente refletida em uma queda na temperatura corporal, intolerância ao frio, uma queda no débito cardíaco, crescimento e maturação retardados e metabolismo basal diminuído.

Ao contrário do que ocorre no hipertireoidismo, a intolerância às baixas temperaturas é característica, o que faz com que esses pacientes usem agasalhos em pleno verão.

Sintomas e sinais

As manifestações cutâneas estão entre as mais marcantes e frequentes do hipotireoidismo. A pele é fria, seca, áspera e coberta por finas escamas que se desprendem ao toque, devido à diminuição do suor e das secreções sebáceas. No hipotireoidismo secundário, as anormalidades da epiderme são muito menos comuns. Um infiltrado característico, com sinal de Godet negativo, mais acentuado na face e dorso das mãos, é o resultado de uma infiltração da derme por um líquido extracelular muito rico em polissacarídeos. Quando afeta a língua, é causa de macroglossia. Exceto na região malar, onde pode haver alguma vermelhidão de causa incerta, a pele tem uma cor cerosa pálida, causada por anemia concomitante,vasoconstrição periférica para redução da perda de calor e aumento da espessura da pele devido à infiltração mixedematosa, que impede a visualização da rede capilar dérmica. O tom amarelado que pode ser observado no hipotireoidismo de longa data é devido a um aumento no caroteno plasmático e tecidual, que resulta em parte do bloqueio de seu metabolismo em vitamina A. O cabelo é seco, áspero e quebradiço. A alopecia ocorre em um quinto dos pacientes, devido à diminuição do crescimento do cabelo e ao aumento da fragilidade da bainha interna da raiz do cabelo. Os pelos axilares e púbicos são esparsos e praticamente ausentes no hipotireoidismo secundário devido ao déficit concomitante de esteróides sexuais. Em oposição, os pacientes com hipotireoidismo juvenil costumam ter cabelos longos e escuros nas costas e nas extremidades.Embora a perda do terço externo das sobrancelhas seja descrita como característica do hipotireoidismo em adultos, esse sinal pode ser observado em grande número de idosos eutireoidianos. As unhas tornam-se finas e quebradiças e desenvolvem sulcos transversais na maioria dos pacientes com mixedema.

O metabolismo cerebral é anormal e há uma diminuição no fluxo sanguíneo e no consumo de O2 e glicose e um aumento na resistência vascular. O eletroencefalograma pode estar alterado e mostrar ausência do ritmo normal com aparecimento de ondas lentas com frequência de 3 a 6 por segundo. Essas anormalidades podem explicar as manifestações clínicas, que se traduzem em diminuição das funções psíquicas, sensoriais e motoras. Inicialmente, as manifestações são inespecíficas, como astenia, sonolência, dificuldade de aprendizado, atenção e concentração, lentidão do pensamento e da fala e voz rouca devido à infiltração mixedematosa das pregas vocais. Em casos mais avançados, o paciente é isolado do ambiente e pode ocorrer coma hipotireoidiano.As convulsões são possíveis, disartria, ataxia cerebelar e quadro de psicose. Há aumento de proteínas no LCR, provavelmente devido a alteração da permeabilidade capilar.

O cretinismo esporádico e o cretinismo do bócio endêmico diferem do mixedema adulto por seu déficit mental severo e característico e atraso acentuado na maturação e desenvolvimento físico.

Os sinais de neuropatia periférica são igualmente comuns no hipotireoidismo de longa data. Pacientes com mixedema podem apresentar parestesias no território do nervo mediano, com dor à percussão do nervo mediano (sinal de Tinel) ou na flexão do punho (sinal de Phalen), característica da síndrome do túnel do carpo, produzida pela compressão do nervo na região nível desta estrutura anatômica por tecidos inchados e infiltrados. Os pacientes também podem apresentar parestesia dos membros inferiores, bem como hiporreflexia com retardo na fase de relaxamento dos reflexos tendinosos profundos (por exemplo, o Aquiles). Dos nervos cranianos, o mais afetado é o componente auditivo do 8º par. A surdez ou perda auditiva pode ser devida a distúrbios nervosos ou de condução.

Pacientes com hipotireoidismo grave geralmente apresentam dispneia e fadiga fácil. O exame físico cardiovascular revela bradicardia, pulsos fracos, pressão arterial normal ou ligeiramente elevada, sons cardíacos distantes, zona precordial silenciosa (em oposição ao eretismo observado no hipertireoidismo) e evidências de cardiomegalia. A pressão jugular geralmente é normal.

Os derrames pericárdicos são comuns, com alto teor de proteínas devido à maior permeabilidade capilar. Como ocorrem lentamente, o tamponamento cardíaco raramente ocorre. O ECG revela complexos de baixa voltagem. A radiografia de tórax pode mostrar uma silhueta cardíaca aumentada, geralmente devido a um derrame pericárdico.

O mixedema quase nunca causa insuficiência cardíaca na ausência de outras doenças cardíacas. A doença arterial coronariana, por outro lado, ocorre com mais frequência do que em pacientes eutireoidianos devido a alterações concomitantes no metabolismo lipídico e pode se tornar clinicamente aparente ao iniciar a terapia de reposição.

Os estudos hemodinâmicos revelam uma diminuição no volume minuto, volume sistólico, frequência e capacidade vital.

A vasoconstrição periférica, juntamente com a diminuição do débito cardíaco, resulta em resistência periférica normal ou ligeiramente aumentada e uma pressão arterial igualmente inalterada ou ligeiramente elevada. As alterações observadas parecem ser consequência da ação direta da falta de hormônios tireoidianos sobre o coração, bem como efeito indireto da redução das necessidades de O2 tanto do coração quanto dos tecidos periféricos.

A constipação, expressão da hipomotilidade intestinal, é um sintoma frequente. A complicação mais séria da hipomotilidade do trato gastrointestinal é o íleo paralítico, provavelmente devido à infiltração mixedematosa das paredes do intestino. É possível observar dispepsia e acloridria, com anticorpos anti-mucosa gástrica, bem como ascite recorrente com características de exsudato.

Os músculos podem aumentar de tamanho, se contraírem lentamente e tendem a ser mais fracos do que em indivíduos normais. Em resposta ao beliscão, por exemplo, ao nível do bíceps, é formado um rolo muscular visível e palpável que dura vários segundos. Embora seja um sinal frequente, não é patognomônico (um sinal de mioedema). Pode haver sintomas articulares inespecíficos, incluindo derrames e dor de intensidade variável.

O hipotireoidismo retarda o crescimento e a maturação do esqueleto. A criança com hipotireoidismo mantém proporções esqueléticas correspondentes a uma idade cronológica mais jovem, com membros desproporcionalmente curtos. A ossificação dos núcleos epifisários e dos ossos curtos é tardia (idade óssea tardia), com depósito de Ca ++ irregular, com aspecto radiológico mosqueado ou fragmentado (disgenesia epifisária).

As irregularidades menstruais são frequentes, com tendência à poli-hipermenorreia. No hipotireoidismo secundário, a amenorreia é comum, devido à deficiência simultânea de gonadotrofinas.

Metodologia de estudo

Dada a existência de sintomas e sinais sugestivos de hipotireoidismo, estudos complementares são utilizados para confirmar o diagnóstico e determinar seu caráter primário ou secundário. Nesse sentido, e do ponto de vista do interrogatório e do exame físico, a existência de história de cirurgia de tireoide ou a administração de ¹³¹ I para tratamento de hipertireoidismo prévio, a presença de bócio, a ausência de história que sugira a Síndrome de Sheehan ou manifestações que indicam uma síndrome de tumor hipofisário ou deficiências de outros hormônios, geralmente apontam para o diagnóstico de hipotireoidismo primário.

Dose total de tiroxina plasmática (T4). As concentrações normais variam de 5 a 12 ug%. Está diminuída no hipotireoidismo primário e secundário, bem como em outras circunstâncias caracterizadas por uma diminuição na globulina de ligação da tiroxina (TBG) (genética, administração de andrógenos e anabolizantes que inibem sua síntese hepática, síndrome nefrótica com perda de proteína na urina) ou em que há deslocamento da ligação de T4 a TBG, como durante a administração de difenilhidantoína.

Dosagem total de triiodotironina plasmática (T3). É diminuído; as concentrações normais variam de 70 a 220 ng / ml. É importante lembrar que uma grande proporção de T3 circulante é derivada da desiodação periférica nos tecidos de T4. Na presença de doenças graves não tireoidianas, o T4 é preferencialmente transformado em um composto menos ativo metabolicamente, o T3 reverso, que é a causa dos baixos níveis de T3 no plasma. Essas alterações constituem a síndrome do eutireoidismo com T3 baixo.
Investigação de anticorpos antitireoidianos. Eles são de dois tipos: antiperoxidase e antitireoglobulina. Eles normalmente estão presentes em baixas concentrações.Um aumento acentuado é característico do hipotireoidismo primário devido à tireoidite crônica de Hashimoto.

Dosagem de tireotrofina (TSH). As concentrações normais variam entre 0,5 e 5,0 uU / ml. Está claramente aumentado no hipotireoidismo primário. A existência de TSH dentro da normalidade, juntamente com T4 e T3 baixos, indicam a provável presença de hipotireoidismo secundário.

Captação de ¹³¹ I . É de pouca utilidade no diagnóstico de hipotireoidismo

Outros estudos . Como dados complementares e não específicos, observam-se hiperlipidemia, principalmente tipo IIa (hipercolesterolemia), e anemia; Em crianças, uma idade óssea abaixo da idade cronológica é detectada por meio de radiografias de mão e punho, tarso e epífises de ossos longos.