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English Jorge E. Ferguson
O climatério é definido como uma fase transitória na vida da mulher, entre as idades da capacidade reprodutiva e não reprodutiva. A menopausa, por outro lado, refere-se apenas à cessação da menstruação e é considerada completa após um ano de amenorréia. Esse fato ocorre durante a fase do climatério.
O climatério às vezes está associado a determinados sintomas, por isso é denominado síndrome do climatério.
O fim do período de fecundidade ocorre em três períodos de duração desigual:
- Pré-menopausa . Começa com as primeiras irregularidades e o componente dominante é a insuficiência lútea.
- Menopausa . Corresponde à cessação da menstruação e é determinada por alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e nos neurotransmissores hipotalâmicos.
- Pós-menopausa . Dominado pelos efeitos de longo prazo da deficiência de estrogênio.
Como os limites entre cada estágio são mal definidos, alguns autores atualmente usam o termo perimenopausa para os dois primeiros estágios.
Fisiopatologia
No início da menarca, existem aproximadamente 500.000 oócitos no ovário. Em cada ciclo menstrual, uma quantidade variável delas é perdida com seus folículos, o que leva a uma diminuição gradual dos estrogênios e da inibina. A redução da inibina aumenta o hormônio folículo-estimulante (FSH), que seria o primeiro achado laboratorial da perimenopausa; Isso causa rápido desenvolvimento folicular e o encurtamento consecutivo dos ciclos, ou seja, a primeira manifestação clínica.
À medida que o número de folículos diminui, a produção de estrogênio continua diminuindo, atingindo níveis que não são compatíveis com a indução do aumento repentino do hormônio luteinizante (LH); nestas circunstâncias, a ovulação cessa ou torna-se irregular.
Clinicamente, essa circunstância é acompanhada por ciclos irregulares, devido ao encurtamento da fase lútea, ou ciclos anovulatórios. Quando a ovulação cessa completamente, o LH começa a subir e ocorre a menopausa.
No entanto, é importante saber que mecanismos de feedback podem causar reajustes entre a hipófise e o ovário, desde que alguns folículos permaneçam respondendo, para que em alguns casos os sinais laboratoriais e os sintomas clínicos se normalizem.
Embora o ovário da menopausa possa ser desprovido de folículos, de cujas células vem a maior quantidade de estrogênios e progesterona, deve-se notar que muitas mulheres na menopausa não estão completamente livres de estrogênio.
As células do estroma ovariano e adrenal têm a capacidade esteroideogênica de produzir androstenediona. A conversão desta, a nível periférico, em estrona constitui a principal fonte de estrogénios nesta idade.
Portanto, embora as mulheres na menopausa tenham um nível de estrogênio inferior ao necessário para manter a função reprodutiva, esse nível não é desprezível ou inexistente.
Sintomas e sinais
Os sintomas climatéricos decorrem de três componentes principais: 1) diminuição da atividade ovariana, com a conseqüente deficiência hormonal que dá origem ao precursor e sintomas subsequentes, relacionados à alteração metabólica do órgão terminal afetado; 2) fatores socioculturais, determinados pelo ambiente da mulher, e 3) fatores psicológicos, dependentes do caráter da mulher.
A grande variedade de imagens sintomáticas é o resultado da interação desses três componentes.
Durante anos, um dos sintomas mais frequentes, o sufocamento, foi ganhando importância até que se demonstrou que existem outras estruturas que sofrem de deficiência de estrogênio, mas que precisam de mais tempo para se manifestar.
Atualmente podemos dividir esses sintomas, de acordo com o momento do aparecimento, em imediatos e tardios.
Manifestações imediatas . Vasomotor . O rubor é uma das formas mais frequentes e irritantes do climatério. Pode começar nos anos anteriores à menopausa e persistir por vários anos depois. É descrita como uma sensação de intenso calor no peito, pescoço e rosto, acompanhada de suor, palpitações e ansiedade e insônia.
Embora a principal causa seja a diminuição do estrogênio produzido pelo ovário, atualmente também se postula que haveria um mecanismo supra-hipofisário, por meio de neurotransmissores cerebrais que controlam a secreção do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LH-RH). Essas substâncias liberadas no nível das sinapses nervosas são monoaminas, dopaminas, serotonina, norepinefrina ou também opióides e endorfinas. Portanto, o rubor seria um fenômeno neurovascular.
A perda de estrogênios ovarianos atuaria interrompendo o equilíbrio dos neurotransmissores cerebrais, o que afetaria dois centros hipotalâmicos vizinhos: 1) o dos neurônios LH-RH, causando aumento dos gonadotrópicos, e 2) o da termorregulação, produzindo vasodilatação. cutâneo.
Este sintoma é observado em 80% das mulheres na menopausa, embora com intensidade variável, sendo muito incômodo em cerca de 40%.
Outros sintomas imediatos . Irregularidades menstruais, ganho de peso, astenia, dores de cabeça, ansiedade, esquecimento, irritabilidade, estado depressivo, dificuldades sexuais.
Manifestações tardias . São aqueles que se tornam evidentes após um longo período de deficiência de estrogênio.
Desordens tróficas . Eles são causados por atrofia urogenital, vaginite senil ou atrófica, secura, ardor, coceira e eventual sangramento. As doenças urológicas em mulheres climatéricas podem ser muito variadas.
Eles serão determinados por uma atrofia do epitélio da uretra e do trígono da bexiga, o que causa disúria e urgência. Ao nível da pele, também se observa uma série de alterações, como ressecamento e fissuras, que, embora possam ser atribuídas à idade, seriam reversíveis com a terapia com estrogênio.
Doença cardiovascular . Embora ocorram problemas cardiovasculares e metabólicos. na menopausa devem ser considerados multifatoriais, há dois fatos indiscutíveis.
A frequência de acidentes coronários agudos em mulheres, que é menor do que em homens antes dessa fase, tende a se equalizar após essa idade, o que seria explicado por uma modificação do perfil lipídico por falta de estrógenos.
De fato, durante o climatério, ocorrem mudanças nas lipoproteínas plasmáticas, com aumento do colesterol ligado às lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) e diminuição do colesterol ligado às lipoproteínas de alta densidade (HDL-C). O HDL-C é conhecido por ser um fator protetor contra a doença coronariana, enquanto sua diminuição e a elevação concomitante dos níveis de LDL-C estão associadas a uma incidência precoce de doença coronariana.
Outros fatores de risco seriam o aumento dos triglicerídeos e da fração de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL).
Osteoporose . Esta é a principal causa de fratura em mulheres na menopausa. No esqueleto envelhecido, existe um claro desequilíbrio entre os processos de reabsorção e formação óssea. Durante a menopausa, a reabsorção óssea aumenta, com uma perda correspondente de massa óssea. Consequentemente, os níveis séricos de Ca ++, fosfato e fosfatase alcalina aumentariam, com aumento da excreção urinária de Ca ++.
Uma das principais ações dos estrogênios no metabolismo ósseo seria a regulação da reabsorção óssea.
Metodologia de estudo
Embora as alterações vasomotoras e as irregularidades menstruais sejam características dessa fase, os dados laboratoriais serão os que confirmarão o diagnóstico da menopausa.
As gonadotrofimas hipofisárias (FSH e LH) são muito altas. Os valores de FSH estão geralmente em torno de 100 mU / ml ou mais, enquanto os valores de LH estão acima de 75 mU / ml.
Esses valores laboratoriais devem ser avaliados em conjunto com o quadro clínico, uma vez que os níveis de LH podem estar igualmente elevados na fase ovulatória do ciclo.
Também é importante lembrar que os mecanismos de feedback ovariano-hipotálamo-hipofisário às vezes restauram a homeostase, de modo que esses valores laboratoriais anormais se normalizam por um curto período de tempo e os ciclos reaparecem.
Esses eventos também podem ocorrer em pacientes com menopausa prematura. Portanto, é aconselhável monitorar a mulher por um ano com determinações hormonais repetidas.