Demências

Carlos Ballario e Maria Eugenia Ferri

As demências são, por definição, distúrbios adquiridos do sistema nervoso central, que alteram as habilidades intelectuais e que comprometem pelo menos três das seguintes funções cognitivas: memória, linguagem, habilidades visuoespaciais, funções cognitivas complexas e distúrbios emocionais e de personalidade. A imagem é caracteristicamente progressiva.

Pelo fato da expectativa de vida ter aumentado significativamente, a prevalência e a incidência dessas doenças aumentaram notavelmente, constituindo um dos maiores problemas de saúde, com impacto econômico e social muito importante.

Algumas séries descrevem que após os 60 anos entre 5 e 10% da população tem demência leve a moderada, um número que aumenta para 20-30% em pessoas com mais de 80 anos.

Existem várias classificações de demências de acordo com a etiologia (degenerativa ou não degenerativa), o prognóstico evolutivo (Potencialmente reversível ou irreversível), a topografia (cortical, subcortical ou mista), o quadro semiológico (com distúrbios motores ou sem eles) e o curso evolutivo (início súbito, curso gradual ou rápido de semanas a meses).

A principal causa da síndrome é a doença de Alzheimer, seguida pela demência de corpos de Lewy, demência frontotemporal, demência vascular e, finalmente, secundária a várias doenças (doença de Parkinson, doença de Huntington, etc.)

Acima de tudo, o exposto é prioridade para que o médico da atenção básica conheça os sinais e sintomas dessas condições e corrobore as informações com a família e amigos do paciente, uma vez que a agnosia que caracteriza esses casos reduz a confiabilidade do paciente. questionamento direto.

Avaliação clínica:

Cinco elementos da história são essenciais:

Avaliação da memória : especifique se o esquecimento é de eventos recentes (comprometimento da memória de curto prazo) ou de eventos do passado (memória remota). Também é importante detectar a presença de esquecimento grave (por exemplo, esquecimento do fogo aceso) ou se o paciente extraviou objetos de uso diário.

Distúrbios visuoespaciais : como se perder em lugares familiares; sem saber onde descer se estiver viajando de transporte público.

Distúrbios de linguagem : dificuldade em nomear objetos ou lembrar nomes familiares pode ser evidente.

Funções cognitivas complexas : como planejamento financeiro, planejamento e organização de atividades.

Transtornos emocionais e de personalidade : mudanças no humor, como depressão, agitação, agressão ou, às vezes, comportamentos sociais inadequados que não coincidem de forma alguma com o comportamento anterior do paciente

Caso alguma dessas alterações seja detectada na consulta, é imprescindível a realização de exame físico e neurológico completo, incluindo avaliação das habilidades funcionais do paciente, que é realizada por meio de testes neurocognitivos. Destes últimos, o que geralmente é realizado na consulta é o Mini Estado Mental (ver Fig. 1)

Por consenso, o estudo desses pacientes deve incluir: hemograma completo, níveis de vitamina B12, função tireoidiana e, quando houver suspeita clínica, exames sorológicos (VDRL, HIV) ou metabólicos (hepatograma, uréia, creatinina).

Não há critérios uniformes quanto ao momento ou a indicação formal de neuroimagem, mas a maioria dos consensos concorda que eles não devem faltar nos seguintes casos:

idade de início menor que 60 anos
declínio rápido nas funções mentais e físicas
curso e deterioração perceptível de menos de três anos de evolução
aparecimento de qualquer sinal focal (por exemplo, paresia de um membro)
história de traumatismo craniano (suspeita de hematoma subdural)
presença de dor de cabeça
história de câncer
uso de anticoagulantes ou distúrbios hemorrágicos
história de incontinência esfincteriana ou distúrbios da marcha precoce (alta suspeita de hidrocefalia em tensão normal)

A seguir, faremos uma breve revisão dos quatro tipos mais comuns de demência na população.

Doença de Alzheimer

É a causa mais comum de demência, representando 60% de todas as síndromes demenciais. Clinicamente, caracteriza-se por um lento e progressivo comprometimento da memória, que na maioria das vezes é um sintoma inicial. A memória da fixação anterógrada é afetada principalmente, manifestando-se na impossibilidade de evocar eventos recentes. Há um compromisso com a memória episódica (eventos relacionados à nossa história pessoal) e depois com a memória semântica (referente ao conhecimento linguístico e cultural). A memória remota é afetada em menor grau. A linguagem é caracteristicamente afetada durante o curso da doença, mostrando envolvimento cortical, e a parafasia e os neologismos aparecem gradualmente. Há também apraxia ideativa e ideomotora.

Os sintomas comportamentais aparecem com a progressão da doença e apatia, irritabilidade, agressividade e comportamentos desinibidos são comuns. O aparecimento de delírios na forma de fanatismo, ideias de roubo e paranóia também é comum. Toda essa deterioração cognitivo-comportamental é progressiva e inexorável e termina com a vida do paciente devido a um estado de prostração, com incontinência esfincteriana, tendência flexora e as inexoráveis intercorrências infecciosas e escaras.

Quanto à etiologia, sabe-se que 15% dos casos estão relacionados às formas familiares. No restante, a causa ainda é desconhecida, mas idade, sexo feminino na pós-menopausa, história familiar de demência, síndrome de Down e traumatismo craniano são reconhecidos como fatores de risco para o desenvolvimento da doença.

As imagens mostram atrofia parietal ou temporoparietal. Em relação ao tratamento do aspecto cognitivo, são utilizados fármacos que inibem a degradação da acetilcolina (anticolinesterásicos), sendo os mais utilizados: donepezil, rivastigmina e galantamina.

Em relação aos sintomas comportamentais, podem ser usados antidepressivos (fluoxetina, citalopram) para depressão, enquanto para ansiedade, insônia e alucinações podem ser usados benzodiazepínicos e, se necessário, neurolépticos (olanzapina ou clozapina são a primeira escolha).

Demência de corpo de Lewy

É a segunda principal causa de demência. Clinicamente, é caracterizada por distúrbios cognitivos flutuantes, alucinações recorrentes (visuais em 93% dos pacientes e auditivas em 50%) e sinais parkinsonianos.

É impressionante como esses sintomas ajudam a diferenciar essa condição da doença de Alzheimer. A progressão é mais rápida do que em outras demências degenerativas. Anatomopatologicamente, as inclusões neuronais intracitoplasmáticas parecem idênticas às da doença de Parkinson, mas em neurônios corticais (corpos de Lewy).

Baixas doses de l-dopa são usadas para sintomas motores, enquanto para distúrbios emocionais e comportamentais é preferível o uso de quetiapina, olanzaoína ou clozapina, todos neurolépticos com pouco ou nenhum efeito extrapiramidal.

Demência frontotemporal

Essa demência afeta pacientes mais jovens (antes dos 65 anos de idade) e é caracterizada por um início insidioso e lento de distúrbios de comportamento e pela presença invariável de atrofia cerebral frontal ou fronto-temporal. Em alguns casos, a afasia domina o quadro e, em outros, os comportamentos típicos de disfunção frontal. A memória está bastante preservada. Distúrbios de atenção, linguagem profana, atos criminosos e negligência com a aparência e cuidados pessoais são iniciais. A patologia mostra corpos Dic, perda neuronal e gliose. As imagens mostram uma atrofia frontal ou frontotemporal marcada. As drogas de primeira escolha em seu tratamento tendem a corrigir o déficit serotonérgico que caracteriza essa condição, razão pela qual os inibidores da recaptação da serotonina (IRSs), como a floxetina,Paroxetina ou sertralina podem ser usados. Neurolépticos atípicos são usados para controlar a agressividade e a excitação.

Demencia vascular

A doença vascular isquêmica é uma das principais causas de declínio cognitivo e demência. A forma mais comum é a doença dos pequenos vasos, geralmente observada em pacientes hipertensos, diabéticos, fumantes, alcoólatras, dislipidêmicos e sedentários, todos fatores de risco vascular conhecidos.

Gradualmente, o aparecimento de infartos lacunares que envolvem a substância branca, os gânglios da base e o tronco encefálico, levam o paciente a uma deterioração progressiva em estágios ou escalonados, com estabilidade até a chegada de um novo evento vascular.

No exame cognitivo, aparecem afasia ou distúrbios viso-perceptuais, bem como alterações visuoespaciais. A memória está menos comprometida do que os outros domínios. Ao exame físico, aparecem sinais piramidais e extrapiramidais, distúrbios da marcha, disfonia, disfagia e apraxia bucolingual.

Os métodos complementares nesses pacientes, usados para estudar o sistema cardiovascular, são: TC ou RM de crânio, Doppler de vasos cervicais e ecocardiograma. O laboratório será orientado a explorar fatores de risco (glicemia, perfil lipídico, etc.)

O tratamento visa modificar os fatores de risco vascular detectados no paciente. Para prevenção secundária (evitar novos eventos), utiliza-se ácido acetilsalicílico e, se necessário, anticoagulação. Como drogas vasoativas, pode-se usar memantina ou nimodipina.