Epilepsias

Elsa M. Raimondi

A epilepsia é entendida como uma condição clínica caracterizada pela presença de alterações paroxísticas recorrentes, denominadas crises epilépticas. Essas crises epilépticas são episódios clínicos transitórios que ocorrem como resultado de uma descarga anormal, excessiva, sincrônica e espontânea de um grupo de neurônios. Cada convulsão dura de vários segundos a alguns minutos e se manifesta repentinamente como uma perturbação do comportamento ou como convulsões ou "espasmos". O termo convulsão se refere a ataques generalizados, espasmódicos e involuntários com perda de consciência.

Fisiopatologia

Descargas anormais, excessivas, sincrônicas e repetidas de um grupo específico de neurônios são responsáveis pelos diferentes tipos de crises epilépticas. Essas descargas ocorrem em decorrência de um desequilíbrio entre os mecanismos excitatórios e inibitórios, de forma que os primeiros predominam sobre os segundos e determinam o início das disfunções fisiológicas e neuroquímicas.

O mecanismo íntimo de tais anormalidades não foi desvendado, mas o aumento da excitabilidade neuronal poderia ser produzido por qualquer uma das seguintes causas: 1) alteração dos canais de cálcio, sódio e iônico dependente de voltagem; 2) regulação anormal do conteúdo iônico extracelular; 3) anormalidades estruturais das conexões sinápticas e / ou receptores pós-sinápticos; 4) modificações nos níveis de neurotransmissores excitatórios (como o glutamato) e inibitórios (como o GABA). Para que ocorra a descarga anômala, além da hiperexcitabilidade, é necessária a sincronização (simultaneidade) entre um número suficiente de neurônios para gerar e propagar a descarga paroxística.Já foi mencionado que outra característica da epilepsia é a sua capacidade de descarga espontânea e, nesse sentido, o mecanismo que aciona essa capacidade permanece desconhecido, embora se saiba que alterações no ambiente interno (por exemplo, durante a menstruação) ou externo , como feixes intermitentes de luz, podem modificar a excitabilidade do grupo neuronal anormal e desencadear uma convulsão. Dependendo da localização dos neurônios responsáveis pelas descargas, as diferentes manifestações clínicas ocorrerão. Se o grupo epileptogênico for encontrado em uma zona focal limitada do córtex motor, a apresentação da crise será na forma de espasmos musculares involuntários que podem envolver o membro superior e / ou a meia face e / ou a perna no lado oposto do foco. .Este é um exemplo de crise parcial simples. Ao descarregar um grupo neuronal localizado no córtex do lobo temporal, as crises terão manifestações mais complexas que estão relacionadas à memória e às atividades psicomotoras. Quando o grupo neuronal que descarrega, devido às suas conexões, pode cobrir ambos os hemisférios cerebrais, pode ocorrer uma crise generalizada.

As descargas anormais descritas até o momento podem ocorrer por diferentes causas: a) quando nenhuma alteração cerebral estrutural demonstrável ou aparente é encontrada, é denominada epilepsia idiopática e sua origem é provavelmente genética. Em geral, isso é responsável por crises de entrada generalizadas; b) Quando há alterações estruturais, como lesão focal no córtex cerebral (cicatriz pós-traumática etc.), ocorrem crises parciais e são denominadas epilepsias sintomáticas, adquiridas ou secundárias. A repetição espontânea das convulsões é uma condição necessária para rotular alguém como epiléptico: a epilepsia é uma condição crônica. Por outro lado, se uma convulsão ocorrer isoladamente como resultado de um distúrbio cerebral agudo ou lesão,

Sintomas e sinais

É importante reconhecer o tipo de crise para não confundi-las com outras crises não epilépticas e para poder incluí-las em uma doença ou patologia específica. Existem 2 grupos principais de crises: a) crises parciais ou focais são aquelas que se originam em um grupo de neurônios localizados em uma área específica de um hemisfério cerebral (foco epileptogênico); b) generalizadas que são devidas a uma ativação simultânea de ambos os hemisférios cerebrais, possivelmente a partir da substância reticular rostral.

Crises parciais : compreendem 3 grupos: parciais simples, parciais complexas e tônico-clônicas generalizadas secundariamente. A diferença entre os dois tipos de crises parciais está no fato de que nas crises parciais simples a consciência não se altera e, por outro lado, nas complexas há um comprometimento parcial ou total do nível de consciência. Qualquer um desses dois tipos de crise pode levar a uma crise secundária generalizada.

Apreensões parciais simples . São caracterizados por apresentarem sintomas e sinais correspondentes à área de descarga e podem ser traduzidos em manifestações motoras, somatossensoriais, de sentidos especiais, autonômicas e psíquicas. No caso das crises motoras, o mais comum é que o paciente tenha espasmos limitados aos músculos faciais e partes distais dos membros, principalmente do membro superior e sempre do lado oposto ao do foco epileptogênico. Pode acontecer que a secreção se espalhe de seu local de origem para áreas contíguas e dessa forma, a crise começará como contrações faciais para continuar sucessivamente com os movimentos em braço e perna, seguindo o que se denomina "marcha motora Jacksoniana" (descrição dado por Jackson). Às vezes, uma vez que a crise passa,o paciente fica com uma fraqueza transitória (pós ictal) (paresia) que afeta os setores musculares envolvidos e é conhecida como paralisia de Todd. As crises somatossensoriais consistem em sensações de formigamento, formigamento, picada, etc., no lado oposto ao foco. Quando as áreas primárias da visão estão envolvidas, no lobo occipital, as manifestações dos ataques são na forma de flashes ou luzes. Se as afetadas são as áreas visuais secundárias, na área temporo-parieto-occipital, podem ocorrer alucinações visuais mais complexas, como mudanças na forma e no tamanho dos objetos.

O córtex temporal superior pode ser a sede de crises que se manifestam como zumbido ou distorção de sons.As crises somatossensoriais consistem em sensações de formigamento, formigamento, picada, etc., no lado oposto ao foco. Quando as áreas primárias da visão estão envolvidas, no lobo occipital, as manifestações dos ataques são na forma de flashes ou luzes. Se as afetadas são as áreas visuais secundárias, na área temporo-parieto-occipital, podem ocorrer alucinações visuais mais complexas, como mudanças na forma e no tamanho dos objetos.

O córtex temporal superior pode ser a sede de crises que se manifestam como zumbido ou distorção de sons. As crises somatossensoriais consistem em sensações de formigamento, formigamento, picada, etc., no lado oposto ao foco.Quando as áreas primárias da visão estão envolvidas, no lobo occipital, as manifestações dos ataques são na forma de flashes ou luzes. Se as afetadas são as áreas visuais secundárias, na área temporo-parieto-occipital, podem ocorrer alucinações visuais mais complexas, como mudanças na forma e no tamanho dos objetos.

O córtex temporal superior pode ser a sede de crises que se manifestam como zumbido ou distorção de sons. as manifestações das crises serão na forma de flashes ou luzes. Se as afetadas são as áreas visuais secundárias, na área temporo-parieto-occipital, podem ocorrer alucinações visuais mais complexas, como mudanças na forma e no tamanho dos objetos.

O córtex temporal superior pode ser a sede de crises que se manifestam como zumbido ou distorção de sons.

Quanto às crises autonômicas, que se originam principalmente no lobo límbico, elas se expressam na forma de episódios de rubor, palidez, taquicardia, sensações epigástricas indefinidas, etc. Por último, as crises parciais simples com sintomas psíquicos são aquelas que costumam aparecer com sensações de estranheza sobre algo ou alguém ou, pelo contrário, com a sensação de ser conhecido quando na realidade não o é (sentimentos de nunca visto ou já visto), ou com distúrbios afetivos como raiva ou medo. Para que essas crises caiam na categoria de parciais simples, deve haver uma indenização de consciência, com plena memória do episódio.Se, por outro lado, o mesmo tipo de sintomatologia se apresenta com alteração parcial ou total da consciência, será na presença de uma crise parcial complexa. A origem das crises, geralmente, está no lobo temporal. A brevidade, a abrupção do episódio e a estereotipia diferenciam essas crises epilépticas de transtornos de linhagem psiquiátrica.

Convulsões Parciais Complexas : a origem das descargas é, geralmente, no lobo temporal; é seguido em frequência pelo lobo frontal. Normalmente, eles se manifestam com nível alterado de consciência; Ao mesmo tempo em que o paciente parece ausente e mantendo-se na posição em que se encontrava, começam a surgir movimentos automáticos do tipo mastigação ou deglutição e de tocar objetos ou partes de seu corpo repetidamente. Cada crise dura entre 1 e 3 minutos. Às vezes, o paciente tem uma vaga lembrança de que algo lhe aconteceu.

Crise generalizada : nesta categoria estão as ausências, crises generalizadas tônico-clônicas, mioclônicas, crises atônicas e tônicas. As ausências são caracterizadas por episódios muito breves (10-15 segundos) de perda de consciência ao olhar fixo, algum piscar rítmico, sem cair, e possível repetição de muitos episódios durante o dia. Essas crises são observadas em crianças e até a adolescência. As convulsões tônico-clônicas generalizadas, também chamadas de convulsões do grande mal, são as mais conhecidas e mais dramáticas. De forma abrupta, o paciente perde a consciência e a postura, caindo no chão onde se encontra ao mesmo tempo em que começa a apresentar espasmos musculares bilaterais e simétricos, acompanhados de mordedura de língua, dispneia e cianose. Pode haver incontinência urinária.O episódio dura cerca de 1 minuto e é seguido por um breve coma pós-ictal, que é seguido por um período de confusão e sonolência que geralmente não dura mais do que 30 minutos. O paciente tem amnésia devido à convulsão. As crises mioclônicas são abruptas, breves, simétricas ou não, espasmos musculares arrítmicos e geralmente envolvem os membros superiores. Eles são muito curtos e você não perde a consciência. Nas crises atônicas, ocorre uma perda repentina do tônus muscular com duração de 2 a 3 segundos: se as pernas forem afetadas, o paciente pode cair no chão. A consciência não é afetada. Nas crises tônicas, ocorre uma contração muscular sustentada e generalizada, com duração de vários segundos e até 1 minuto. A consciência geralmente é alterada.aquele que continua com um período de confusão e sono que geralmente não dura mais do que 30 minutos. O paciente tem amnésia devido à convulsão. As crises mioclônicas são abruptas, breves, simétricas ou não, espasmos musculares arrítmicos e geralmente envolvem os membros superiores. Eles são muito curtos e você não perde a consciência. Nas crises atônicas, ocorre uma perda repentina do tônus muscular com duração de 2 a 3 segundos: se as pernas forem afetadas, o paciente pode cair no chão. A consciência não é afetada. Nas crises tônicas, ocorre uma contração muscular sustentada e generalizada, com duração de vários segundos e até 1 minuto. A consciência geralmente é alterada.aquele que continua com um período de confusão e sono que geralmente não dura mais do que 30 minutos. O paciente tem amnésia devido à convulsão. As crises mioclônicas são abruptas, breves, simétricas ou não, espasmos musculares arrítmicos e geralmente envolvem os membros superiores. Eles são muito curtos e você não perde a consciência. Nas crises atônicas, ocorre uma perda repentina do tônus muscular com duração de 2 a 3 segundos: se as pernas forem afetadas, o paciente pode cair no chão. A consciência não é afetada. Nas crises tônicas, ocorre uma contração muscular sustentada e generalizada, com duração de vários segundos e até 1 minuto. A consciência geralmente é alterada. arrítmico e geralmente envolvendo os membros superiores.Eles são muito curtos e você não perde a consciência. Nas crises atônicas, ocorre uma perda repentina do tônus muscular com duração de 2 a 3 segundos: se as pernas forem afetadas, o paciente pode cair no chão. A consciência não é afetada. Nas crises tônicas, ocorre uma contração muscular sustentada e generalizada, com duração de vários segundos e até 1 minuto. A consciência geralmente é alterada. arrítmico e geralmente envolvendo os membros superiores. Eles são muito curtos e você não perde a consciência. Nas crises atônicas, ocorre uma perda repentina do tônus muscular com duração de 2 a 3 segundos: se as pernas forem afetadas, o paciente pode cair no chão. A consciência não é afetada.Nas crises tônicas, ocorre uma contração muscular sustentada e generalizada, com duração de vários segundos e até 1 minuto. A consciência geralmente é alterada. de vários segundos e até 1 minuto de duração. A consciência geralmente é alterada. de vários segundos e até 1 minuto de duração. A consciência geralmente é alterada.

Status epilepticus : é o nome dado a um quadro clínico em que o paciente apresenta uma sucessão contínua e duradoura de crises convulsivas. É uma emergência médica

Quando um paciente com epilepsia idiopática é examinado, fora de suas crises, ele apresenta um exame neurológico normal. Quando o epiléptico é portador de crises parciais sintomáticas, é possível encontrar sinais de diversos tipos, que indicam a existência de um foco

Metodologia de estudo

A avaliação de qualquer paciente que já teve crise convulsiva deve ser realizada de forma exaustiva por meio de interrogatório dirigido ao mesmo paciente, a seus familiares ou a alguém que tenha presenciado o episódio. Os detalhes semiológicos da (s) convulsão (ões) devem ser coletados para poder determinar se tais crises são epilépticas ou não e, se forem, de que tipo (parcial ou generalizado) e tentar estabelecer a etiologia. Por tudo isso, o interrogatório e o exame físico neurológico são de importância primária e exclusiva, uma vez que nenhum outro meio de estudo será capaz de substituir a história clínica e responder às questões levantadas. O histórico médico deve registrar a presença de parentes diretos com histórico de convulsões e os hábitos do paciente,bem como qualquer outra patologia sofrida no passado (meningite, encefalite, traumatismo craniano, etc.). Devem ser realizados exames de rotina, que, dependendo da idade do paciente, devem incluir níveis de magnésio, cálcio e fósforo (crianças). Será solicitado um eletroencefalograma (EEG) como complemento, pois poderá esclarecer alguns aspectos (origem das descargas ou características das ondas anormais), mas levando em consideração que mesmo na presença de epilepsia, o EEG pode se apresentar como normais (o que não invalida o diagnóstico) e, inversamente, EEGs aparentemente anormais podem aparecer em pacientes saudáveis.Nos casos que o requeiram, pode-se utilizar a videoeletroencefalografia se as crises forem frequentes e não tiver sido possível tipificá-las: nestes casos, as crises podem ser filmadas e ter o correlato do EEG. Se for determinado que o paciente é portador de crises parciais, o que o EEG corrobora, atualmente existe um consenso em solicitar a Ressonância Magnética (RM) do cérebro, pois permite a identificação da maioria das lesões estruturais do cérebro. Esse método possibilitou que epilepsias consideradas idiopáticas finalmente se tornassem sintomáticas. A tomografia computadorizada deve ser reservada para situações de emergência ou quando o paciente não puder ser submetido à ação de campos magnéticos.