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English Carlos Ballario, Hernán Gómez e Maria Eugenia Ferri
Considerações anatômicas e funcionais
O cerebelo está localizado na parte posterior e inferior da base do crânio, atrás do quarto ventrículo. É uma massa nervosa volumosa, de 140 g, de forma ovóide, ligeiramente achatada e com incisura central.
Na linha média, há uma eminência longitudinal chamada vermis, e em cada lado do vermis há duas eminências volumosas chamadas hemisférios cerebelares. Esses hemisférios são cobertos por uma fina camada de matéria cinzenta, dobrada em numerosas convoluções.
O cerebelo se comunica com o cérebro por meio de cordões de fibras chamados pedúnculos superiores, com a protuberância anular pelos pedúnculos médios e com a medula oblonga pelos pedúnculos inferiores.
É principalmente um órgão motor e é responsável pela regulação e controle do tônus muscular, pela coordenação dos movimentos, principalmente dos voluntários, e pelo controle da postura e da marcha.
Este corpo está subdividido em três partes:
Lobo floculonodular ou arquicerebelo: está em contato íntimo com as conexões vestibulares e é responsável por regular o equilíbrio.
Lobo anterior ou paleocerebelo: é constituído pelo vermix superior e pelo córtex paravermiano adjacente. É responsável por receber informações proprioceptivas dos músculos e tendões.
Lobo posterior ou neocerebelo: é formado pela porção média do vermis e pelos hemisférios cerebelares. A sua atividade é muito ampla, participando na regulação das diferentes funções deste órgão e em ligação com muitas outras áreas do sistema nervoso central.
Sintomas e sinais
A disfunção cerebelar pode se manifestar de diferentes maneiras:
1- Hipotonia: é caracterizada por diminuição da resistência à palpação ou manipulação passiva dos músculos. Em geral, é acompanhada por diminuição dos reflexos osteotendinosos do tipo pêndulo, associada a um fenômeno de rebote no teste de Steward-Holmes (consiste em o examinador pedir ao paciente que flexione o braço com força ativando o músculo bíceps contra uma resistência que o o próprio examinador se opõe. De repente, o examinador suspende a resistência e o membro do paciente não desacelera como de costume devido à atividade reflexa normal, mas bate em seu próprio corpo).
2- Ataxia: é a alteração da coordenação dos movimentos voluntários. Pode se manifestar nos membros (ataxia de membro), no tronco (ataxia de tronco), na porção cervicocefálica (ataxia cefálica) ou na marcha (ataxia de marcha).
3- Dismetria: é a incapacidade de calcular a distância dos movimentos. Pode se apresentar como hipermetria quando o movimento é exagerado ou como hipometria quando o movimento é mais curto que o normal. É explorado com os testes do nariz indicador e calcanhar-joelho.
4- Adiadococinesia: é a incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos e coordenados.
5- Tremor: é um tremor de ação que se manifesta seja na intenção (mais importante no final do movimento) ou na atitude (por exemplo, ao segurar os membros superiores estendidos para frente).
6- Alteração da marcha: é uma marcha instável, com aumento da base de apoio. Também chamada de marcha do bêbado.
7- Disartria: é uma palavra arrastada, explosiva, escaneada.
8- Nistagmo: geralmente é pluridirecional.
Causas das síndromes cerebelares
Vascular : acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico.
Traumático
Inflamatório : cerebelite infecciosa e pós-infecciosa, esclerose múltipla, abscessos.
Degenerativa : ataxia de Friedrich e outras degenerações espinocerebelares, degeneração cerebelar paraneoplásica ou alcoólica, deficiência crônica de certas vitaminas (B12, E).
Tóxico : ingestão aguda de álcool, antiepilépticos (especialmente fenitoína e fenobarbital)
Tumores : o próprio cerebelo e o ângulo cerebelopontino.
Metodologia de diagnóstico
Interrogatório e exame físico : são de fundamental importância para a localização topográfica da patologia. Tanto o interrogatório quanto o exame neurológico terão como objetivo descartar os sinais e sintomas cerebelares descritos acima.
Laboratório : algumas alterações laboratoriais podem ser úteis para confirmar uma deficiência de vitaminas, um excesso de medicamento no sangue (fenitoína).
Punção lombar : indicada apenas em situações muito específicas.
Tomografia computadorizada : atualmente seu valor é limitado, pois a capacidade desse método para avaliar a fossa posterior é baixa. No entanto, pode detectar sangramento espontâneo ou traumático precocemente.
Ressonância magnética nuclear : é o método de escolha para avaliar as afecções do cerebelo.
Diagnóstico diferencial
Ataxia labiríntica : nela a pulsão e o nistagmo são de direção fixa. O paciente tem quedas frequentes. O sinal de Romberg é positivo (cair para o lado do labirinto ferido).
Ataxia sensível : devido a déficit de sensibilidade profunda. O paciente apresenta marcha de calcanhar, com o olhar fixo no chão e o sinal de Romberg também é positivo.
Ataxia frontal : é uma marcha "magnetizada", ou seja, com passos curtos junto ao solo.