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English Carlos Ballario e Ma. Eugenia Ferri
Noções anatomofisiológicas:
Nenhuma revisão sobre a patologia medular seria válida se não houvesse conceitos claros sobre sua anatomia, sistematização e vascularização. É por esta razão que os revisaremos brevemente.
Chamamos medula espinhal à parte do neuroeixo que ocupa o canal espinhal. Tem a forma de uma longa haste cilíndrica, um pouco achatada da frente para trás, que se estende da articulação occipitoatlóide, onde continua para cima com o bulbo, até a borda inferior da primeira vértebra lombar.
Apresenta dois espessamentos fusiformes em seu trajeto, o superior corresponde à saída das raízes nervosas destinadas aos membros superiores (Plexo Braquial) entre a terceira vértebra cervical e segunda dorsal, e o inferior à saída das raízes por os membros inferiores (plexo lombossacral) entre a nona e a décima segunda vértebra dorsal.
31 pares de nervos originam-se da medula espinhal: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares e 5 sacrais. A medula é ainda dividida em segmentos transversais sobrepostos conhecidos como metâmeros e centrados pelos pares espinhais que inervam o corpo "metamericamente"; eles são nomeados de acordo com as vértebras pelas quais cada par sai. (Figura 1)
Um corte transversal da medula permite ver ao centro a substância cinzenta, que assume a forma de um H, cujo ramo horizontal constitui a comissura cinzenta, atravessada na sua parte média pelo canal do epêndima e cujos ramos verticais têm a forma de duas meias luas.
As partes anteriores desses ramos verticais constituem os chifres anteriores e as partes posteriores, os chifres posteriores. Os chifres anteriores contêm os corpos dos neurônios motores periféricos, cujos cilindros emergem deles e formam as raízes anteriores. Entre os cornos anterior e posterior existe uma pequena porção de substância cinzenta chamada coluna lateral intermediária, composta por fibras que pertencem ao sistema nervoso simpático.
O corno posterior atinge as extensões das células ganglionares que formam as raízes posteriores.
A substância cinzenta medular é totalmente circundada por substância branca; o último é dividido em duas metades laterais e simétricas pelos sulcos medioventral e mediodorsal.
Cada metade da substância branca é dividida pelas raízes anterior e posterior em três cordões: anterior, lateral e posterior; os dois primeiros são geralmente considerados juntos como uma corda intermediária lateral. Esses cordões são constituídos por fibras nervosas mielinizadas de dois tipos:
Longo: relacionar a medula com outras porções do neuroeixo
Curto: junta os segmentos medulares uns aos outros
É assim que a medula espinhal é sistematizada em uma série de feixes ou fascículos que têm uma função específica. (Figura 2)
Em relação à vascularização da medula, a região cervical recebe irrigação da artéria espinhal anterior, ramo das artérias vertebrais, enquanto a região dorsal é alimentada por ramos radiculares das artérias intercostais. No nível lombar, no nível de D12-L2, a aorta dá origem à artéria de Adamkiewicz, da qual surge a artéria espinhal medial anterior que supre dois terços do espessamento lombar. Finalmente, das artérias hipogástrica ou obturadora, a artéria Sacra Ascendente que supre a medula sacral e a cauda equina.
Manifestações clínicas:
Transecção completa da medula espinhal
Lesões completas interrompem todo o trato, alterando as funções motoras e sensoriais abaixo do nível da lesão. Todas as modalidades sensoriais (toque, posição, vibração, temperatura e dor) são abolidas e dependendo da altura do envolvimento da medula espinhal (cervical ou dorsal) o paciente apresentará tetraplegia (perda da função motora dos 4 membros) ou paraplegia (perda da função motora dos membros inferiores), que a princípio será flácida e arreflexa, constituindo o chamado “Choque Espinhal”.
Mais tarde, espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski bilateral e perda dos reflexos cutâneos abdominais irão se desenvolver. Em todos os casos, aparecerá disfunção da bexiga e do esfíncter retal, inicialmente atônica e depois espástica. Há disfunção sexual, anidrose, alterações tróficas da pele, distúrbios no controle térmico e instabilidade vasomotora abaixo da lesão.
Etiologia : os mais comuns são trauma vértebro-espinhal, esclerose múltipla, mielite pós-infecciosa, doenças vasculares medulares.
Hemissecção da medula espinhal (síndrome de Brown Sequard)
É caracterizado por:
Perda de sensibilidade térmica e à dor contralateral à hemissecção
Perda da função proprioceptiva no mesmo lado e abaixo da lesão
Paralisia ou paresia espástica ipsilateral à lesão devido à interrupção do trato corticoespinhal
Ao nível da lesão, existem sinais sensoriais segmentares e do neurónio motor inferior devido a danos nas raízes dorsal e ventral.
Etiologia : lesões tumorais traumáticas ou extramedulares.
Lesões da medula espinhal central
As fibras espinotalâmicas que transmitem as sensações térmicas e dolorosas e que são descoladas na comissura anterior são as que são afetadas primeiro. Isso produz no paciente termoanestesia e analgesia suspensa, com distribuição unilateral ou bilateral e com preservação da sensibilidade tátil e proprioceptiva (anestesia dissociada). Quando o processo se estende centralmente, os neurônios motores dos cornos anteriores ficam comprometidos, com consequente paresia segmentar, atrofia e arreflexia.
Etiologia : quando o quadro é agudo deve-se a trauma ou hematomielia. Se for de evolução gradual e crônica, é observada em casos de siringomielia e tumores intramedulares.
Síndrome do cordão posterior
Danos nas colunas posteriores produzem distúrbios na sensibilidade posicional e vibracional. Como consequência da interrupção da informação proprioceptiva, o paciente apresenta marcha atáxica.
Pode aparecer o chamado sinal de Lhermitte, que consiste no surgimento de uma sensação de descarga elétrica que se espalha ao longo da coluna e membros inferiores ao flexionar o pescoço.
Etiologia : tabes dorsalis (neurossífilis), lesões desmielinizantes, tumores extramedulares (primários ou metástases).
Síndromes do corno anterior
Eles se manifestam clinicamente com fraqueza muscular, atrofia e espasmos nos músculos das extremidades e tronco. O tônus muscular está diminuído e os reflexos tendinosos estão diminuídos ou ausentes. A sensibilidade é normal. As causas mais comuns são: atrofias musculares espinhais, poliomielite.
Quando também há envolvimento dos tratos corticoespinhais e dos núcleos dos nervos cranianos, os sinais do neurônio motor inferior acima mencionados são adicionados aos sinais do neurônio motor superior.
Assim, o paciente apresentará fraqueza dos músculos inervados pelos nervos cranianos afetados e dos 4 membros, fasciculações, hiperreflexia e sinal de Babinski. A sensibilidade é normal e não há envolvimento do esfíncter. A causa mais comum é a Esclerose Lateral Amitrófica.
Metodologia de estudo
Anamnese completa : que permite coletar uma história detalhada, em termos de tempo de evolução, seqüência no aparecimento dos sintomas, história pessoal do paciente, hábitos, história familiar.
Exame físico geral e neurológico completo : investigando detalhadamente os nervos cranianos, mobilidade e força, sensibilidade superficial e profunda, reflexos cutâneo-abdominais, osteotendinosos e plantares. Procure o sinal de Lhermitte.
Radiologia : útil no trauma medular vertebral para determinar a presença de fraturas vertebrais, com ou sem deslocamento.
Eletromiografia : de escolha em caso de suspeita de doença do neurônio motor.
Ressonância Magnética Nuclear : é o método que fornece informações diretas sobre a medula espinhal. Fornece informações descritivas sobre lesões ligamentares, envolvimento do canal, fragmentos ósseos, hérnias discais traumáticas, hematomas epidurais e subluxações. Ele permite o exame direto da medula espinhal e detecta a presença de transecção, hematomielia, contusão, edema, isquemia e problemas do espaço subaracnóideo.