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English Carlos R. Salvarezza
O mediastino é um espaço ocupado por vários órgãos intimamente relacionados. Essa condição explica porque os mais variados processos da região, principalmente os tumores, determinam um conjunto de síndromes decorrentes da compressão ou invasão de um ou mais órgãos, de forma simultânea ou consecutiva. Essas síndromes são chamadas de mediastinais.
Para estudar e interpretar corretamente as síndromes, é fundamental conhecer a anatomia da área.
O mediastino compreende a porção do tórax delimitada na frente pelo esterno, atrás pela coluna vertebral, lateralmente pelo interior dos pulmões, para cima pela abertura superior do tórax e para baixo pelo diafragma.
Os numerosos órgãos alojados no mediastinal, as diferentes formas de reagir às patologias que nele se desenvolvem, os sintomas e sinais que geram e os espaços livres onde as doenças podem atingir grandes volumes sem alterar o funcionamento visceral normal, justificam uma divisão que permite uma interpretação exata dos sintomas, a localização pela radiologia e o diagnóstico presuntivo.
Um plano horizontal que passa pela face superior do arco aórtico e outro que passa pelas veias pulmonares inferiores dividem o mediastinal em superior, médio ou inferior. (fig. 20-1)
Um plano frontal na face anterior dos grandes vasos e do coração, e outro na face posterior do esôfago, dividem os espaços formados em anterior (previsceral), médio (visceral) e posterior (retrovisceral). Os nove comportamentos assim originados são: previsceral superior, visceral superior, retrovisceral superior, previsceral médio, visceral médio, retrovisceral médio, previsceral inferior, visceral inferior e retrovisceral inferior.
Com base nesta divisão, será analisado o conteúdo das várias zonas.
- Superior de segurança social . É um espaço em forma de pirâmide de base inferior, ocupado pelo timo ou seus restos, e por tecido celular adiposo.
- Superior visceral . Esse comportamento inclui a traquéia, esôfago, veia cava superior, tronco arterial braquiocefálico, artéria carótida primitiva, subclávia esquerda, frênica, pneumogástrica e nervos recorrentes esquerdos e linfonodos paratraqueais.
- Superior retrovisceral . Aloja o ducto torácico.
- Meio pré-geral . Encontram-se o timo ou a gordura que o substitui e os juncos pericárdicos.
- Meio visceral . Traquéia, brônquios principais, esôfago, veia cava superior, ázigos, veias pulmonares superiores e inferiores, aorta em seu curso intrapericárdico ascendente, artéria pulmonar, pneumogástrico, nervo recorrente esquerdo e nódulos intertraqueobrônquicos.
- Meio retrovisceral . Aorta descendente, veia ázigos, ducto torácico e simpático torácico.
- Preceral inferior . Ocupado por gordura pericárdica.
- Visceral inferior . Coração, pericárdio, esôfago e pneumogástrico.
- Retrovisceral inferior . Aorta descendente, ázigos, ducto torácico e nervos esplâncnicos maior e menor.
Em resumo, os comportamentos pré-vasculares superior e médio, e o retrovisceral inferior, são extensos e as patologias que neles se instalam podem evoluir por muito tempo sem causar sintomas.
No mediastino visceral superior e médio existe um grande número de vísceras que causam síndromes quando deslocadas e / ou comprimidas. No mediastino visceral inferior e parte do meio, a presença do coração faz com que as várias patologias se desviem para o respectivo hemitórax.
Fisiopatologia
Na maioria dos casos, as síndromes mediastinais são causadas por tumores, raramente por doenças vasculares, inflamações agudas e crônicas e, excepcionalmente, por enfisema, hemorragia e deslocamento do mediastino por pressão ou tração.
Metástases carcinomatosas . Eles produzem linfadenopatia maligna, correspondendo às diferentes faixas de distribuição (Fig. 20-2). A causa mais comum é o carcinoma broncogênico. Menos comumente, tumores de mama, trato gastrointestinal superior, testículos, próstata e rins.
Linfomas malignos . Doença de Hodgkin e linfomas não Hodgkin.
Tumores primitivos do mediastino . Aqueles que são não ganglionares, não vasculares (aneurismas) e não se originam na traqueia, brônquios, esôfago e coração são considerados primitivos (Fig. 20-3).
- Tumores neurogênicos . Anatomicamente, devem ser excluídos, pois se originam nos canais costovertebrais, mas seu desenvolvimento em direção ao mediastino significa que são incluídos. Suas variedades histológicas são numerosas. Benigno e malvado.
- Tumores do timo . Em adultos, os remanescentes da glândula tímica podem ser a sede de vários tumores. A maioria é do mal.
- Cistos broncogênicos . São formações congênitas que podem ou não se comunicar com a traqueia ou brônquios. Benigno.
- Tumores mesodérmicos . Eles incluem tumores do tecido conjuntivo cartigelatinoso, ósseo, adiposo, vascular e linfático. Benigno e malvado.
- Cistos pericardiocelômicos . Eles são formações císticas benignas.
- Cistos dermóides . Disembrioplasiaas derivadas do ectoderma. No seu interior encontram-se glândulas, cabelos, dentes (raros no mediastino) e tecido nervoso. Benigno.
- Bócio endotorácico . Aqueles que estão total ou principalmente dentro do tórax são considerados. A maioria é benigna.
- Terótomos . Também disembrioplasia formada pelas três folhas. Eles podem ser malignos.
Lesões vasculares . Eles incluem doenças cardíacas que causam cardiomegalia significativa e aneurismas da aorta torácica.
Linfadenopatia benigna . Infecção primária tuberculose, Sarcoidose, granulomas de origem desconhecida, hiperplasia de linfonodos.
Doenças do aparelho digestivo . Megaesôfago e hérnias diafragmáticas volumosas.
Mediastinite aguda e crônica . É a inflamação do tecido celular que envolve os órgãos contidos no mediastino.
Outro . Lesões esqueléticas, derrames de fluido mediastinal, enfisema mediastinal, pneumotórax hipertensivo.
Sintomas e sinais.
Os órgãos alojados no mediastino podem ser deslocados, comprimidos ou invadidos por inúmeros agentes, determinando sintomas e sinais. Essas manifestações são decorrentes, na maioria das vezes, da linfadenopatia mediastinal produzida por metástases carcinomatosas.
1. Compressão venosa . As veias são facilmente comprimidas devido à baixa resistência de suas paredes. É a síndrome mais proeminente da patologia do mediastino e a que se impõe imediatamente à inspeção do paciente. Um diagrama da circulação no sistema cava é mostrado na Figura 20-4.
Veia cava superior . É o principal canal de retorno do sangue da cabeça, pescoço, parte superior do tórax e membros superiores para o coração direito. A síndrome aparece em casos de obstrução ao fluxo sanguíneo, desde que a circulação da veia cava inferior permaneça intacta. Tanto as veias inominadas quanto as fístulas arteriovenosas entre a cava superior e a aorta ascendente também se desenvolvem em obstrução.
O quadro clínico depende da estase das veias que drenam o sangue da parte superior do corpo e suas manifestações podem ser marcantes. O aumento da pressão venosa, estase e drenagem insuficiente produzem edema devido ao vazamento de líquido das veias inferiores.
Sintomas . Como consequência da estase venosa cefálica, o paciente queixa-se de cefaleia, tontura, zumbido nos ouvidos, sonolência, hipoacusia e exoftalmia. Raramente há epistaxe, hemorragias traqueais e esofágicas, disfonia, disfagia e convulsões.
Sinais . Cianose na metade superior do corpo, principalmente na face e nos lábios e lobos articulares. No início surge com o esforço e depois torna-se permanente; sua tonalidade depende da intensidade do obstáculo e do tempo de evolução e varia do azul fraco ao azul preto.
O edema começa na face, geralmente nas pálpebras, e depois se espalha para o pescoço, parte superior do tórax e membros superiores. É o chamado edema na capa: duro, elástico e que não deixa depressão.
Um grande ingurgitamento venoso é visível no pescoço e nos membros superiores. A rapidez com que se desenvolve depende da taxa de obstrução, bem como de quando aparece a circulação colateral.
A circulação colateral permite que o sangue flua para a veia cava superior. As pequenas veias superficiais na base do pescoço, a parede torácica anterior, as veias epigástrica e subcutânea do abdômen aumentam consideravelmente de tamanho. A corrente é de cima para baixo e as características da circulação dependem da relação da obstrução com a veia ázigos. Se a compressão for abaixo da boca dos ázigos, há pouca circulação colateral superficial porque o sangue da veia cava superior flui em direção aos ázigos e através deles, invertendo a direção da corrente, em direção à veia cava inferior.
A circulação superficial e profunda da parede abdominal e da região inguinal é usada para transportar o sangue para a cava inferior superior na base das veias femoral e ilíaca. Se a compressão ocorrer acima da boca dos ázigos, as veias superficiais dilatam-se um pouco porque a circulação é feita através das anastomoses entre as veias intercostais e os plexos espinhais e a boca dos ázigos. Se a compressão compromete a boca do ázigo de forma que esta obliterando em conseqüência da supressão da via anastomótica profunda.
Tronco venoso braquiocefálico . Se a compressão for unilateral, todos os fenômenos citados acima localizam-se na metade correspondente da face, pescoço, tórax e membro superior. A circulação colateral é realizada no sentido transversal na parede torácica superior, desviando o sangue para a mama interna e toracoaxilar do lado oposto e para a jugular anterior. Se ambos os troncos estiverem envolvidos, o quadro é semelhante ao da veia cava superior.
Veia ázigos . Geralmente não causa sintomas, embora possa ocasionalmente causar hidrotórax e hemoptise.
Veia cava inferior . Sua compressão no nível mediastinal é muito rara. Quando isso ocorre, a estase de sangue aparece no território da cava inferior e da aorta. A circulação colateral ocorre nas partes laterais do tórax e abdome, e a direção do fluxo sanguíneo é de baixo para cima.
Veias pulmonares . A compressão causa hipertensão venocapilar pulmonar e hidrotórax.
2. Compressão arterial . As artérias dificilmente são comprimidas devido à maior resistência e elasticidade de suas paredes.
Artéria pulmonar . A compressão dos pulmões causa estremecimento e sopro sistólico na base do coração e, às vezes, cianose periférica.
Aorta . Ele pode ser deslocado, mas não comprimido.
Tronco braquiocefálico . Causa sensação de arrepio, sopro e pulso radial diferente.
3. Compressão do ducto torácico . Geralmente causa quilotórax.
4. Compressão dos nervos . Os sintomas gerados pelos nervos envolvidos são variados, e também o predomínio de efeitos de irritação ou paralisia. Geralmente, a excitação é seguida por inibição, embora às vezes a primeira fase esteja ausente.
Pneumogástrico . O comprometimento do pneumogástrico é traduzido por uma tosse seca e rouca em forma de ataques do tipo carol; também dispneia, cone sem paroxismos. No aparelho circulatório encontramos bradicardia inicial por excitação, seguida de taquicardia e palpitações por paralisia. No sistema digestivo, disfagia intermitente, vômitos e gastralgia.
Recorrente . O esquerdo é o mais afetado devido ao seu extenso trajeto e às suas relações com os gânglios paratraqueais esquerdos e o arco aórtico. A excitação é seguida por uma crise de sufocamento devido a espasmos da glote. (ação no músculo aritenóide).
A inibição, se bilateral, é traduzida por uma voz velada, rouca ou rouca, que a princípio intermitentemente acaba sendo permanente. Como as cordas vocais se aproximam da linha média, dispnéia e tesão são adicionados. Se a inibição for unilateral, a voz e a tosse são abafadas e bitonais em consequência da paralisia de uma única corda vocal.
Frênicos . A excitação causa neuralgia diafragmática e soluços; inibição, paralisia do hemidiafragma correspondente.
Intercostais . A compressão se manifesta por dor intercostal que irradia para os braços.
Simpático . A excitação do simpático produz a síndrome Pourfour du Petit e sua inibição, a síndrome de Claude-Bernard-Horner, com pele quente e seca do lado afetado.
5. Compressão do esôfago . Quando a estenose esofágica é devida à compressão direta por um tumor, a disfagia é permanente. Se causado por excitação recorrente e intermitente. Engolir é sempre doloroso.
6. Compressão da traqueia e brônquios . Causa tosse rouca (latida), dispneia predominantemente inspiratória, tesão, desmaio e cianose. A impressão é supraclavicular, supraesternal, intercostal e epigástrica. Quando a obstrução é de um brônquio principal, os sintomas são unilaterais. Se a compressão for muito acentuada, ocorre atelectasia.
Metodologia de estudo.
A maioria das síndromes mediastinais é diagnosticada pela história e pelo exame físico e radiográfico do tórax. Uma vez detectada a síndrome, é necessário investigar o agente etiológico que a originou.
Quando a localização da patologia é posterior, pode comprimir as vértebras e causar dor naquela região do tórax. Também tende a comprometer os intercostais, causando dor radicular segmentar. É a localização usual para tumores neurogênicos e aneurismas da aorta.
Tumores tímicos, teratomas, bócio endotorácico e linfgiomas císticos geralmente estão localizados no mediastino anterior. Eles podem comprimir o esterno e causar dor.
Metástases linfonodais de carcinoma broncogênico ou outros órgãos, o aneurisma aórtico e megaesôfago, estão localizadas no mediastino médio, onde podem comprimir a veia cava superior, a traquéia, os nervos e o esôfago, dor torácica intensa leva a mediastinite aguda, carcinomatosa metástase e aneurisma aórtico; a miastenia gravis está associada a tumores tímicos; e carcinoma brônquico com síndromes paraneoplásicas (osteoarticular, distúrbios neuromusculares, carcinoide, hipercalcemia, secreção inapropriada de hormônio antidiurético).
Exames radiográficos . Radiografias convencionais de tórax . Na maioria dos casos, o par radiográfico revela a presença e localização da massa mediastinal.
O carcinoma broncogênico é detectado por opacidade do parênquima pulmonar e aumento mediastinal geralmente unilateral (Fig. 20-5).
Os linfomas malignos (Fig. 20-6) se manifestam pelo envolvimento da linfadenopatia mediastinal, frequentemente bilateral, assimétrica e com contornos lobulados.
Na infecção tuberculosa primária, observamos aumento hilar unilateral e pequena opacidade parenquimatosa, às vezes imperceptível.
A sarcoidose geralmente se apresenta com aumento hilar bilateral e simétrico, associado a lesões pulmonares difusas.
Os aneurismas da porção transversal do arco da aorta podem se projetar para qualquer um dos lados. Aqueles do cajado que desce fazem isso à esquerda.
Os tumores primitivos do mediastino são frequentemente visualizados como opacidades arredondadas densas, circunscritas e em contato com o mediastino. No mediastino anterior, localizam-se: tumores tímicos, cistos dermóides, teratomas, bócio endetorácico, cisto pericardiocelômico.
A mediastinite crônica e aguda aumenta exuberantemente o mediastino.
Radioscopia . Permite observar que uma tireóide retroesternal sobe com a deglutição; ajuda a detectar alterações no contorno de um cisto pericardiocelômico ao mudar a posição do paciente; diferenciar tumores de aneurismas pulsáteis; identificar dilatação das veias ázigos devido a mudanças de tamanho na mudança de posição e realização da manobra de Valsalva.
Tomografia linear . Ajuda a localizar tumores.
Tomografia axial computadorizada . É útil para demonstrar lesões ocultas, investigar hilos e mediastinos anormais, estudar a localização e extensão dos tumores e determinar a densidade dos tecidos patológicos.
Angiograma . São utilizados azigografia (dilatação ou obstrução), venacavografia (dilatação ou obstrução), angiocardiografia (derrame pericárdico, dilatação-obstrução das artérias pulmonares, circulação arterial e venosa dos pulmões), aortografia (aneurismas).
A mediastinografía , a broncografia , a linfangiografia , o esofagograma e os radioisótopos têm utilidade limitada para a detecção de lesões mediastinais.
Testes de laboratório . Eles geralmente são de pouca ajuda no diagnóstico de doença mediastinal.
Anemia aplástica e eritroblástica e hipogamaglobulinemia podem ser encontradas em tumores tímicos; hipercalcemia na Sarcoidose; carcinoma broncogênico e metástases ósseas; eosinofilia em linfomas malignos; sedimentação acelerada de eritrócitos em infecções e neoplasias; Reação de Mantoux positiva e escarro positivo para bacilos álcool-ácido resistentes na tuberculose; Escarro positivo para células neoplásicas em carcinoma broncogênico.
Toracentese e biópsia pleural . Os derrames pleurais podem estar associados a carcinoma broncogênico, linfomas e alguns tumores primitivos do mediastino.
Ultra-som ultra-sônico . Pode ser útil no diagnóstico de cistos pericardiocelômicos.
Broncoscopia de fibra óptica . É de enorme valor no diagnóstico do carcinoma broncogênico.
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos e supraclaviculares . Carcinoma broncogênico, outros tumores malignos, linfomas de Hodgking e não Hodgkin, sarcoidose e leucemias podem metastatizar para esses nódulos.
Mediastinoscopia . Ele fornece informações semelhantes a uma biópsia de linfonodo pré-escalênico, mas sua positividade diagnóstica é maior em porcentagem.
Mediastinostomia . É indicado para biópsia de material de linfadenopatia ou tumores retroesternais.
Punção de biópsia por aspiração . É usado apenas para diagnosticar lesões do parênquima pulmonar.
Toracotomia exploratória . É indicada quando todos os métodos considerados acima não permitem o diagnóstico da doença que originou a síndrome do mediastino.