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Síndrome de má absorção

 Estrada Seminario Ronald Ricardo

Esta síndrome refere-se à absorção defeituosa de nutrientes pela mucosa e a má digestão refere-se à sua hidrólise alterada.

Esses termos diferem uns dos outros do ponto de vista fisiopatológico, mas clinicamente se manifestam da mesma forma com sinais e sintomas que expressam a assimilação inadequada de nutrientes, vitaminas e oligoelementos; o que torna as manifestações clínicas muito diversas.

Fisiopatologia

A integração da digestão e absorção inclui:

  1. Fase luminal
  2. Fase mucosa
  3. Fase de Remoção ou Transporte
  1. Fase Luminal: Nesta fase, as gorduras, proteínas e carboidratos da dieta são hidrolisados ​​e solubilizados por secreção pancreática e biliar.
    Os mecanismos fisiopatológicos que entram em jogo nesta fase são três:
    1. Hidrólise defeituosa de nutrientes:
      • Inativação da lipase: na síndrome de Zollinger-Ellison, o pH ácido impede a ativação da lipase pancreática, inibindo seletivamente a digestão da gordura.
      • Deficiência enzimática: na insuficiência pancreática, a diminuição das proteases pancreáticas reduz a hidrólise das proteínas, esta deficiência contribui para a perda de massa muscular e peso corporal.
      • Mistura inadequada ou trânsito rápido: na ressecção intestinal, ponte, hipertireoidismo; Nesses casos, as enzimas hidrolíticas carecem de tempo suficiente para completar a digestão intraluminal dos carboidratos.
    2. Solubilização de gordura alterada:
      • Redução da síntese de sais biliares devido à doença hepatocelular
      • Secreção prejudicada de sais biliares devido à colestase crônica
      • Inativação de sais biliares por supercrescimento bacteriano
      • Liberação prejudicada de CCK (colecistocinina) da doença da mucosa intestinal
      • Aumento das perdas de sais biliares devido a doença ou ressecção do ílio terminal
    3. Menor disponibilidade de nutrientes:
      • Deficiência de cofator como na anemia perniciosa ou diminuição da área de superfície funcional como na cirurgia gástrica
      • Consumo de nutrientes: o supercrescimento bacteriano (síndrome do Blind Handle) induz à diminuição da formação de micelas, o que reduz a concentração de sais biliares conjugados, manifestando-se clinicamente com esteatorréia (má absorção de gorduras) e deficiência de vitaminas lipossolúveis.
  2. Fase da Mucosa:
    1. Perda extensa de mucosa devido a ressecção intestinal ou infarto
    2. Doença difusa da mucosa
      • Sensibilidade ao glúten: é caracterizada por má absorção de nutrientes na porção do intestino que está danificada e uma rápida melhora clínica após a exclusão do glúten da dieta.
      • Doença de Crohn: processo inflamatório, assimétrico, segmentar, recorrente e crônico, transmural que pode afetar da boca ao ânus; mas geralmente afeta o ílio, o cólon ou a região perianal.
      • Enterite por radiação: complicação do tratamento antineoplásico. Os raios X ou raios gama de alta energia produzem ionização nos tecidos; moléculas ou átomos com carga elétrica suficiente para causar lesões em células saudáveis.
      • Doença de Whipple: Patologias sistêmicas raras que quando afetam o sistema digestivo produzem diarreia, dor abdominal, perda de peso e má absorção; de etiologia infecciosa (Tropheryma whippelii) que responde ao tratamento antibiótico adequado.
      • Enteropatia por AIDS: A infecção entérica por HIV causa atrofia da mucosa, resultando em má absorção com diarréia e perda de peso. Uma degeneração de axônios nervosos com destruição de células endoteliais também foi demonstrada, levando a distúrbios motores, incluindo pseudo-obstrução intestinal.
      • Amiloidose: a má absorção pode ser causada por supercrescimento bacteriano, isquemia da mucosa, insuficiência pancreática exócrina ou depósito amilóide submucoso que cria uma barreira física que impede a absorção.
      • Sarcoidose: O intestino delgado pode ser afetado secundariamente pelo aumento dos linfonodos mesentéricos; que pode se manifestar com má absorção acompanhada por enteropatia perdedora de proteínas.
    3. Defeitos de enterócitos
      • Doença de inclusão de microvilosidades
      • Deficiência de hidrolase na borda em escova; necessário para hidrolisar dissacarídeos (a lactase hidrolisa a lactose para produzir glicose mais galactose)
      • Defeitos de transporte (cistinúria hartnup; absorção de B12 e folato)
      • Processamento epitelial: em A beta lipoproteinemia há uma alteração na formação de quilomícrons
  3. Fase de Remoção ou Transporte
    1. Sangue: vasculite-ateromas
    2. Linfático: linfangiectasia, radiação, tumor ou infiltração de linfonodo.

A absorção de quilomícrons e lipoproteínas é dificultada, resultando em má absorção de gordura e enteropatia perdedora de proteínas.

Quadro clínico

Essa grande síndrome é composta por sinais e sintomas intestinais e extraintestinais.

Na síndrome de má absorção, os sintomas gastrointestinais variam desde os mais simples, como um ligeiro aumento na frequência, volume ou cor das fezes, até a esteatorreia típica, que é a eliminação de fezes abundantes com odor fétido, amarelo acinzentado ou pálido, macio e gorduroso que flutua na água e gruda no banheiro; indicando má absorção de gordura. Em contraste, diarreia aquosa acompanhada de distensão abdominal, borgorismos e flatos indica fermentação colônica de carboidratos mal absorvidos.

A perda de peso é outro parâmetro que temos que avaliar, não é a mesma coisa perder peso em pouco tempo do que fazer gradativamente e por muito tempo como ocorre na má absorção e também relacionar com a preservação do apetite ou não.

A presença de sinais gastrointestinais, como uma massa ocupando espaço no abdômen, nos faz pensar na doença de Crohn, linfoma, TB, enquanto a distensão aponta para obstrução intestinal, pseudocisto pancreático, ascite, distúrbios de motilidade, a presença de esteatorreia força o paciente a ir ao médico para descartar doenças da mucosa, crescimento excessivo de bactérias, doenças pancreáticas.

Os sinais extraintestinais estão relacionados à falta de nutrientes e oligoelementos nos diferentes sistemas do corpo:

  • Pele
    • Palidez (anemia grave)
    • Gordura subcutânea reduzida
    • Bolhas, petéquias (deficiência de vitamina K)
  • Cabelo
    • Alopecia (doença celíaca)
  • Olhos
    • Conjuntivite
    • Episclerite (doença de Crohn)
  • Boca
    • Úlceras aftas (doença de Crohn, sensibilidade ao glúten)
    • Glossite (deficiência de vitamina B12, ferro, folato e niacina)
    • Kuelos angulares (deficiência de vitamina B12, ferro, folato e niacina)
    • Hipoplasia dentária (sensibilidade ao glúten)
  • Mãos
    • Fenômeno de Raynaud (esclerodermia)
    • Dedos em forma de coxa (doença de Crohn, linfoma, EIPID)
    • Coilinoquia (deficiência de ferro)
  • Aparelho musculoesquelético
    • Mono / poliartropatias: (doença de Crohn, sensibilidade ao glúten, doença de Whipple, doença de Behçet)
    • Dor nas costas devido à osteoporose: (doenças de Crohn, desnutrição, doenças celíacas)
    • Fraqueza muscular devido a baixos níveis de K, magnésio e vitamina D: (linfoma, supercrescimento bacteriano)
  • Sistema nervoso
    • Neuropatia periférica: (deficiência de vitamina B12 devido a anemia perniciosa ou crescimento excessivo de bactérias)
    • Central: convulsões, paralisia dos nervos cranianos (doença de Whipple, sensibilidade ao glúten, linfoma difuso)

Metodologia de Estudo

Como a Síndrome de Má Absorção engloba a manifestação clínica de múltiplas patologias, é que com os sintomas e sinais nem sempre é possível chegar ao diagnóstico etiológico, por isso é necessário haver uma ordem na análise desses pacientes, por isso é É útil seguir um algoritmo para garantir que todas as possibilidades sejam avaliadas.

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Carateres normais das fezes:

A quantidade normal de fezes produzidas por um homem adulto saudável com uma dieta balanceada é de 100 a 200 g / dia. No caso de uma dieta rica em fibras, seu volume aumenta. O peso seco é de 66 gramas.

A cor é marrom escura, mais escura com uma dieta rica em carne e mais clara com uma ingestão abundante de laticínios. A consistência variável dentro de certos limites e o cheiro sui generis. O intestino geralmente é evacuado uma vez por dia.

No exame microscópico da matéria fecal com dieta completa, podem ser encontrados restos isolados de fibras musculares, ácidos graxos combinados com Ca ++ na forma de massas cristalinas e restos vegetais de aveia e pão. No exame químico é possível encontrar gorduras de 2,5 a 4,5 g / dia, ácidos graxos livres de 0,01 a 0,10 g / dia (1 a 10% da matéria fecal seca) e combinadas como sabonete 0,005 a 0,12 g / dia ( 0,5 a 12% da matéria fecal seca) e nitrogênio de 0,80 a 1,60 g / dia; o conteúdo de proteína é mínimo. O pH varia de 6,8 a 7,3. na fermentação intestinal com dieta rica em carboidratos, a reação é ácida; em podridão com dieta rica em proteínas, em pH alcalino.

Procedimentos de estudo de fezes

Um método muito prático para avaliar o teor de gordura nas fezes é o exame microscópico de uma amostra da mesma corada com Sudão III que se correlaciona bem com o teste de van de Kamer, que é o método mais confiável, embora complicado, para definir uma esteatorreia.

O teste de van de Kamer consiste em administrar uma dieta de 100 gramas de gordura de diferentes fontes por dia durante seis dias. A gordura nas fezes não deve exceder 5-6 gramas por dia.

A trioleína oral 14C marcada é um método para avaliar a absorção de gordura. A trioleína C14 ingerida é hidrolisada no trato digestivo e o glicerol C14 é absorvido e metabolizado no fígado. O C14 do CO2 produzido é exalado e pode ser medido.

A absorção de D-xilose é o método mais amplamente usado para avaliar a absorção de carboidratos. Após a ingestão de 25 gramas de D-xilose, sua eliminação urinária é medida em cinco horas após sua administração. Normalmente, 4 ou mais gramas são excretados nesse período. A excreção é menor em distúrbios do intestino delgado proximal, como espru tropical e não tropical.

O teste de Schilling é usado para avaliar a absorção da vitamina B12. 1000 mg são injetados. de vitamina B12 por via intramuscular para saturar os depósitos do corpo a fim de evitar que uma depleção deles pudesse fixar a vitamina ingerida e impedir sua eliminação urinária. Uma dose de vitamina B12 marcada com 57 é ingerida e a urina é coletada nas 48 horas seguintes. Nesse período, pelo menos 8% da radioatividade administrada deve ser eliminada. O teste pode ser realizado com ou sem administração de fator intrínseco e com ou sem tratamento simultâneo com antibióticos. No caso de números baixos normalizados com fator intrínseco, é gastrite atrófica;a normalização com antibióticos indica crescimento excessivo de bactérias.

A presença de leucócitos nas fezes indica a existência de uma diarreia inflamatória, assim como a de eosinófilos sugere uma enterite eosinofílica ou parasitose. A investigação de sangue oculto na matéria fecal pelo método guaiaco ou benzidina norteia a busca de uma patologia orgânica.

O teste da secretina é usado para detectar a insuficiência pancreática difusa. É administrado por via intravenosa em bolus ou gotejamento, e a concentração de enzimas pancreáticas no conteúdo duodenal é medida. Um volume superior a 1,8 ml / kg / he uma concentração de bicarbonato superior a 80 mEq / l são normais.

Os níveis sanguíneos de albumina, colesterol, cálcio, magnésio, Fe, transferrina, vitamina B, ácido fólico, vitamina A, carotenos, podem estar diminuídos de acordo com os sintomas e sua fisiopatologia. É provável que o tempo de protrombina prolongado seja encontrado nas deficiências de vitamina K. O teste de tolerância à glicose oral pode ser plano.

A cultura do conteúdo duodenal não deve mostrar um número de colônias maior que por mililitro. A presença de números mais altos indica supercrescimento bacteriano.

A pesquisa de parasitas em fezes e cultura de fezes são de uso comum. Todos os pacientes com suspeita de má absorção devem ser estudados radiologicamente no trato digestivo em busca de sinais característicos: floculação de bário, fragmentação e segmentação, espessamento e dobras nodulares no duodeno e dilatações no intestino delgado, além de lesões específicas como fístulas, gastroileostonomia, tumores, etc. O tempo de passagem intestinal pode ser medido pela ingestão de bário, que atinge o ceco em um período de 3 a 5 horas e o reto em 24 horas.

A dosagem de a1-antitripsina no sangue e nas fezes usada para avaliar a existência de uma enteropatia perdedora de proteínas.

A biópsia intestinal fina é útil no diagnóstico diferencial da síndrome de má absorção, como a doença de Whipple. Em patologias segmentares, como enterite regional, linfoma ou enterite eosinofílica, seu valor depende da área biopsiada.

A análise laboratorial deve incluir o estudo hematológico, bioquímico, sorológico e imunológico inflamatório

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