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English Seminário Ronald Estrada
O sangramento gastrointestinal é chamado de perda de sangue do trato gastrointestinal e se manifesta de cinco maneiras diferentes:
A hematêmese é um vômito hemorrágico fresco e vermelho, brilhante quando é agudo e em pó de café quando a perda é lenta e em pequenas quantidades.
A crina é uma banqueta negra como alcatrão com um odor muito desagradável. Suas características são o produto da degradação do sangue pela passagem pelo trato digestivo e não devem ser confundidas com fezes escuras resultantes da ingestão de pigmentos exógenos como o ferro ou o bismuto.
Hematoquezia é a descarga de sangue vermelho brilhante ou vermelho escuro do reto na forma de sangue puro, sangue intercalado com fezes, coágulos sanguíneos ou diarreia com sangue.
O sangramento gastrointestinal pode ser escondido e é evidenciado apenas por testes especiais de fezes (teste de benzidina).
Finalmente, os pacientes podem não apresentar sinais objetivos de sangramento gastrointestinal e sintomas de perda de sangue, como tontura, síncope, dispneia, angina ou mesmo choque.
No manejo de pacientes com sangramento gastrointestinal, o primeiro que deve ser avaliado rapidamente é o estado hemodinâmico do paciente e compensado somente após determinar a origem do sangramento, interrompê-lo e prevenir novo episódio.
De acordo com a forma como o sangramento digestivo se manifesta, podemos prever o local aproximado do sangramento. Hematêmese indica uma origem digestiva alta acima do ligamento de Treitz. Melena indica que o sangue permaneceu no trato gastrointestinal por mais de 14 horas e é o resultado da degradação da hemoglobina por bactérias no cólon. Quanto mais longe o local hemorrágico está do reto, mais provável é a ocorrência de melena, motivo pelo qual quase sempre está relacionada a etiologias do trato gástrico intestinal superior. As lesões do cólon que produzem melena são raras e quase sempre localizadas no cólon proximal, dependendo dos movimentos peristálticos do cólon, um trânsito lento favorece a presença de melena.
Hematoquezia indica sangramento digestivo inferior e só corresponde ao sangramento digestivo superior quando o sangramento é muito importante e rápido, de forma que o sangue não se degrada ao passar pelo intestino; com instabilidade hemodinâmica concomitante.
As lesões hemorrágicas do intestino delgado podem se manifestar como melena, se o trânsito for lento, ou como hematoquezia.
Lesões colônicas se manifestam com sangue oculto ou hematoquezia.
Fisiopatologia
Vários processos patológicos podem produzir uma lesão com sangue.
O sangramento da esofagite é raro, variando de 0% a 8%, e sua presença sugere úlcera esofágica. Anemia e sangue oculto na matéria fecal são achados muito comuns na esofagite e hérnias de hiato.
As lágrimas de Mallory-Weiss constituem 5% dos casos de sangramento gastrointestinal superior e são precedidas por vômitos, engasgos ou tosse, especialmente em pacientes alcoólatras. O sangramento diminui espontaneamente em 80-90%.
A hipertensão portal pode causar sangramento gastrointestinal por meio de varizes esofágicas ou gástricas e gastropatias ou enterocolopatia.
A úlcera péptica é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal superior agudo em aproximadamente 50%. O sangramento da úlcera duodenal é mais comum do que o sangramento da úlcera gástrica. Os mecanismos patogenéticos primários dessas úlceras são: ácido, Helicobacter pylori e ingestão de AINEs.
A maioria das úlceras para de sangrar espontaneamente e, em menor extensão, são hemorragias graves ou recorrentes em cujos pacientes a taxa de mortalidade está aumentando. Os aspectos clínicos que influenciam no aumento da mortalidade são a instabilidade hemodinâmica, a idade avançada (acima de 60 anos) e a presença de doenças concomitantes.
É importante esclarecer que gastrite é um diagnóstico histológico que indica inflamação da mucosa gástrica. Não há evidências de que a gastrite histológica cause sangramento gastrointestinal superior. O termo gastrite hemorrágica e erosiva refere-se a lesões visualizadas endoscopicamente (hemorragias e erosões subepiteliais) que podem causar hemorragia. Visto que não há associação definitiva entre anormalidades macroscópicas e gastrite histopatológica; o primeiro não deve ser rotulado como gastrite, mas sim descrito como hemorragias e erosões subepiteliais.
Em 18 estudos endoscópicos de sangramento gastrointestinal superior (8.000 pacientes), a gastrite foi considerada a causa em apenas 16%.
Neoplasias do trato GI causam sangramento oculto crônico e não são uma causa comum de sangramento gastrointestinal superior.
As anormalidades vasculares são muito mais comuns como causa de sangramento gastrointestinal inferior.
As angiodisplasias são mais frequentes em idosos e são mais frequentemente encontradas no cólon (ceco e cólon ascendente) e raramente no intestino delgado e estômago.
As hemorróidas são provavelmente a causa mais comum de sangramento gastrointestinal inferior; as fissuras anais causam mais desconforto do que sangramento; Excluindo essas duas causas, as etiologias mais comuns de sangramento gastrointestinal inferior em adultos são divertículos, anormalidades vasculares, cânceres ou pólipos e colite infecciosa, devido a doença inflamatória isquêmica ou induzida por radiação.
Quando ocorre sangramento, o volume sanguíneo diminui com a redução do retorno venoso e do volume sistólico com conseqüente aumento da atividade simpática (taquicardia).
No primeiro caso, a hipotensão diastólica ocorre quando a perda é de 20-25% e, em seguida, há hipotensão sistólica quando excede 25%.
A diminuição do volume sistólico reduz a perfusão dos diferentes órgãos e sistemas. Frieza e cianose periférica ocorrem na pele. No rim, a oligúria ocorre em um primeiro estágio devido à diminuição da pressão de filtração glomerular que, se mantida, leva à necrose tubular com insuficiência renal aguda. No sistema respiratório, a taquipnéia respiratória aparece precedida por acidose metabólica por hipóxia e aumento da produção de lactato e piruvato.
No SNC ocorre agitação, confusão, tontura, vertigem, visão turva e turvação, que podem levar à síncope.
Sintomas e sinais
No sangramento gastrointestinal, o estado hemodinâmico do paciente deve ser avaliado rapidamente.
Os sinais vitais são registrados, a pele e a mucosa são inspecionadas quanto à palidez ou sinais de choque. Uma perda inferior a 500 ml. raramente está associada a sintomas de hipovolemia e hipoperfusão. Inicialmente, o único achado físico pode ser hipotensão postural; em outras palavras, na posição supina, a PA é mantida, mas cai em mais de 15 a 20 mm Hg. quando o paciente se senta (Tilt Test). O que está indicando uma perda maior que 1000 cc
O exame físico geral deve incluir o estudo da pele, observando a cor e a temperatura; a da mucosa é a busca de telangiectasia e a investigação de sinais de doença hepática crônica, como hipertrofia parotídea, ginecomastia, ascite, edema, telangiectasias, atrofia testicular, retração de Dupuytren e perda de pelos corporais. A existência de doença articular pode sugerir a ingestão de antiinflamatórios.
Ausculta do abdômen pode mostrar aumento de ruídos hidroaéreos em sangramento ativo, devido à ação irritante do sangue na mucosa intestinal
O exame renal é um exame fundamental que não deve ser omitido, pois define a presença de sangue, bem como o diagnóstico de lesões baixas (tumores, hemorróidas).
Metodologia de estudo
- História médica incluindo exame retal.
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Laboratórios: Análise de rotina:
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Hematócrito Se um paciente sangra lenta e cronicamente, ele pode perder muitos litros de sangue antes que os estoques de ferro na medula óssea se esgotem e o hematócrito comece a cair.
Nesse momento, um esfregaço de sangue periférico revela eritrócitos microcíticos hipocrômicos, e o volume corpuscular médio (VCM) dos eritrócitos é baixo, em associação com uma alta faixa de distribuição do tamanho dos eritrócitos. Se a perda de sangue for aguda, o hematócrito reflete a magnitude da perda após um período de algumas horas ou dias e o VCM é normal. O hematócrito não desce imediatamente em caso de hemorragia, devido às reduções proporcionais dos volumes plasmático e eritrocitário (ou seja, as pessoas sangram o sangue total).Portanto, nesse período, a gravidade da hemorragia não deve ser subestimada pelo fato de o hematócrito ser normal ou apenas minimamente diminuído. À medida que o fluido extravascular entra no espaço vascular para restabelecer o volume, o hematócrito diminui.
Esse processo que se inicia após o início do sangramento não se completa até 24 a 72 horas depois, nesse momento o volume plasmático está acima do normal e o hematócrito está em seu ponto mais baixo. Esta sequência é modificada por anormalidades pré-existentes do volume vascular ou pela administração de fluido e sangue. Portanto, e embora os hematócritos em série sejam úteis para monitorar o curso de um paciente, eles não podem substituir a avaliação hemodinâmica na determinação da gravidade e velocidade do episódio de sangramento.Como o hematócrito continua a diminuir assim que o sangramento cessa, o problema pode ser diagnosticado como sangramento persistente. Se os sintomas de sangramento diminuírem e o estado hemodinâmico do paciente estabilizar, - Estudo de tempo de protrombina e coagulação
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Hematócrito Se um paciente sangra lenta e cronicamente, ele pode perder muitos litros de sangue antes que os estoques de ferro na medula óssea se esgotem e o hematócrito comece a cair.
- Sonda nasogástrica
- Estudos radiológicos
- Estudos endoscópicos
- Angiografia
- Cintilografia
