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English Seminário Ronald Estrada
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a manifestação clínica ou alteração histopatológica produzida pela presença de conteúdo gástrico no esôfago ou em áreas supraesofágicas (faringe, laringe) e também nas vias aéreas onde odinofagia, tosse crônica ou broncoespasmo podem ser o motivo da consulta esta patologia.
A esofagite de refluxo (RE) é definida como as alterações histopatológicas que a mucosa sofre em um subgrupo de pacientes com Doença do Refluxo Gastroesofágico diferente da Hérnia Hiatal, que é uma alteração anatômica caracterizada pelo deslocamento da junção gastroesofágica acima do diafragma.
Fazer essa diferença deixa claro que não só os sintomas, mas também as consequências do refluxo devem ser tratadas, pois a ativação da sequência metaplasia - displasia - neoplasia constitui a complicação mais grave da Doença do Refluxo Gastroesofágico.
Fisiopatologia
Quando o equilíbrio entre o que ataca a mucosa esofágica e o que a defende é rompido, aparecem os sintomas da Doença do Refluxo Gastroesofágico.
Primeiro, a barreira anti-refluxo deve falhar, depois o material que reflui deve ser prejudicial o suficiente para danificar a mucosa esofágica, ultrapassando sua capacidade de defesa.
A barreira anti-refluxo é formada pelo Esfíncter Esofágico Inferior (EIE), os pilares diafragmáticos (porção crural do diafragma) e o ângulo de His.
Antes da década de 70 acreditava-se que o Esfíncter Esofágico Inferior era uma área de alta pressão, ou seja, um esfíncter funcional, posteriormente descobriu-se que é um verdadeiro esfíncter anatômico formado por fibras musculares circulares do esôfago inferior e fibras oblíquas gástricas superiores com plexos nervosos aumentados.
Normalmente, o tônus de repouso do esfíncter esofágico inferior varia de 10 a 30 mmHg; diminui no período pós-prandial e aumenta à noite.
O aumento da pressão intra-abdominal (gravidez), distensão gástrica, peptídeos, hormônios, alguns alimentos (alho) e muitos medicamentos (teofilina, hortelã-pimenta) afetam a pressão do esfíncter esofágico inferior, diminuindo-a.
Outro componente da barreira anti-refluxo são as cruras diafragmáticas; que se contrai uma fração de segundos antes da contração da cúpula diafragmática; agindo em conjunto com o esfíncter
Esôfago inferior opondo-se ao aumento da pressão intra-abdominal e intragástrica durante a respiração.
A contração das cruras também acentua o ângulo de His, o que permite que quando o fundo do útero é distendido comprima o esôfago distal e, dessa forma, é difícil que o conteúdo do fundo se mova em direção ao esôfago.
O bom esvaziamento do esôfago (presença de ondas primária e secundária), a depuração química da saliva (pH alcalino) e o bom esvaziamento gástrico também atuam como uma barreira anti-refluxo.
Entre os fatores agressivos está o conteúdo gástrico e duodenal. AC O ácido clorídrico gástrico é o que mais reflui e é o mais sintomático, mas há também o pepsinogênio que com PH <4 se transforma em pepsina.
O duodeno fornece bile (sais ou ácidos biliares) e suco pancreático, que são menos sintomáticos, mas há evidências de que o ácido combinado com os sais biliares seriam responsáveis pela sequência metaplasia-displasia-neoplasia.
Quadro clínico
Na DRGE, o interrogatório desempenha um papel fundamental no diagnóstico, pois envolve manifestações clínicas às quais o paciente se acostuma com o tempo e não as considera anormais, portanto, uma boa anamnese dará elementos suficientes para se pensar sobre essa patologia.
Os sintomas que correspondem ao refluxo são: azia, regurgitação ácida, vômitos, arrotos, engasgos noturnos, dor epigástrica, dor retroesternal, disfagia por estenose péptica ou disfunção peristáltica.
As manifestações extraesofágicas incluem rouquidão, disfonia (laringite posterior), tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite recorrente e até doença dentária.
Evidências epidemiológicas sugerem que até 80% dos asmáticos têm DRGE e até 40% têm esofagite péptica. Os mecanismos pelos quais ocorreria o broncoespasmo são a aspiração do conteúdo gástrico, principalmente na posição supina, ou a ativação de um arco reflexo vagal do esôfago para o pulmão (broncoconstrição em resposta à acidificação esofágica)
Método de estudo
A principal premissa no estudo da Doença do Refluxo Gastroesofágico é saber se há lesão na mucosa esofágica e saber estadiá-la; por isso é necessário realizar uma Endoscopia Digestiva
Alto, que informa a altura da alteração da mucosa e a altura em que aparecem as dobras gástricas; facilitando também a coleta de amostras para estudo histopatológico.
Para avaliar a barreira anti-refluxo, um estudo radiológico de contraste dinâmico é usado com manometria esofágica (mede as diferenças de pressão entre o estômago e o esôfago), este método pode ser mais sensível para detectar um anel esofágico leve e fornecer dados sobre as características do trânsito esofágico e depuração esofágica de eventual material de refluxo, bem como as características do esvaziamento gástrico.
A Ph metry avalia as características do material refluído; medir a mudança do pH esofágico normal (PH6) para um pH mais baixo pelo refluxo de material ácido do estômago; Deve-se lembrar que a um PH <4 o pepsinogênio é ativado em pepsina, transformando o material refluído em muito mais agressivo. A principal desvantagem desse método são os falsos negativos que são vistos quando o material refluído tem um Ph mais próximo do neutro ou alcalino, pois são interpretados como normais.
Tratamento
Antes do uso farmacológico, o primeiro a indicar é o seguinte: modificar o estilo de vida levantando a cabeceira da cama, evitando o uso de roupas muito justas, restringindo o consumo de álcool, parar de fumar, dieta alimentar, emagrecer, não se deitar após comer .
Como segunda medida, tenta-se neutralizar a secreção ácida com antagonistas do receptor H2 ou com inibidores da bomba de prótons (omeprazol-lansoprazol). Os medicamentos procinéticos melhoram o esvaziamento esofágico e gástrico e aumentam a pressão do EEI.
O uso do sucralfato deve ser adicionado ao tratamento farmacológico, que atua protegendo a mucosa esofágica e não apresenta efeitos indesejáveis, pois não é absorvido no trato digestivo.
Por fim, a cirurgia anti-refluxo tem indicações específicas, tais como:
Falha do tratamento médico com esofagite sintomática demonstrável
Sangramento do esôfago de Barret ou como resultado de uma hérnia hiatal que produz erosões gástricas lineares
Sintomas problemáticos causados por regurgitação (laringite - asma)
Sucesso médico, mas a um custo alto em um paciente jovem e saudável.