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English Estrada Seminario Ronald Ricardo
Os cálculos biliares são uma das principais causas de morbidade em todo o mundo. A colecsistetomia é a operação abdominal eletiva mais frequentemente realizada.
Fisiopatologia Os
cálculos biliares são estruturas cristalinas formadas pela concreção ou acréscimo de constituintes normais ou anormais da bile.
Em 80% dos casos, essas pedras são de colesterol ou mistas, e pigmentadas nos 20% restantes. Em geral, os cálculos biliares são duas a três vezes mais comuns em mulheres do que em homens, e pelo menos 10% da população tem cálculos biliares.
Colesterol e pedras mistas contêm 70% de monohidrato de colecterol com sais de cálcio, ácidos e pigmentos biliares, proteínas, ácidos graxos e fosfolipídios. Os pigmentares são compostos por bilirrubinato de cálcio. Vários são os fatores que intervêm na formação dos cálculos biliares: o mais importante é o aumento da secreção biliar de colecterol, como visto na obesidade, dietas ricas em colecterol e com algum conteúdo calórico, certos medicamentos (clofibrato) ou hormônios (estrógenos), aumento da atividade da gonadotrofina menopausa himana - Co A redutase ou das enzimas que promovem a síntese do colesterol, fatores genéticos, sexo, idade, hemólise, cirrose alcoólica.
A perda rápida de peso é um fator de risco reconhecido mais recentemente para o desenvolvimento de cálculos biliares de colesterol. Cerca de 25% dos pacientes obesos submetidos a restrições dietéticas estritas desenvolvem cálculos biliares. O mecanismo pelo qual a rápida perda de peso causa a formação de cálculos biliares é multifatorial. Muitos pesquisadores demonstraram que a secreção hepática de colesterol aumenta no caso de restrição calórica. Outros fatores podem incluir o aumento da produção de mucina (um potente estimulador da nucleação dos cristais de colesterol) e a diminuição da motilidade da vesícula biliar.
Existem três defeitos principais que estão intimamente envolvidos na formação de cálculos biliares: supersaturação do colesterol, nucleação acelerada e hipomotilidade da vesícula biliar.
Existe uma relação colecterol / ácidos biliares que é mantida em equilíbrio, cuja alteração aumenta a atividade litogênica. Um dos fatores que o alteram é o impedimento da conversão hepática do colesterol em ácidos biliares. A maioria dos pacientes litiásicos com ácido biliar.
Outra anormalidade significativa é uma deficiência na formação de vesículas.
Um fator importante é a nucleação de cristais de monohidrato de colesterol, que é muito acelerado na bile litogênica em humanos, o que pode ser devido a um excesso de fatores agregadores (crescentes) que promovem a nucleação de partículas ou uma deficiência de fatores que a inibem. Entre os primeiros estão as glicoproteínas da mucosa; entre os inibidores da nicicleação estão as apolipoproteínas A1 e A2. Outro mecanismo é o aumento do lodo biliar formado por cristais de colesterol monohidratado, lecitina - colesteroil e bilirrubinato de cálcio. O aumento do lodo biliar configura um estado pré-litogênico, que implica na quebra do equilíbrio entre a secreção e a eliminação da mucina pela vesícula biliar. Por último,
Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais de cálculos biliares estão associados à obstrução mecânica ou inflamação. A imagem característica é o colicohepatico. Ao obstruir o caminho de saída da vesícula biliar, ocorre um aumento da pressão intracavitária, ao qual pode ser adicionada infecção (colecistite). A cólica começa após uma ingestão de alto teor de gordura ("hambúrguer ou sinal de ovo positivo"). É uma dor intensa, sustentada, localizada no hipocôndrio direito e epigástrica com irradiação frequente para a região interescapular ou ombro direito, geralmente de início áspero, que pode melhorar em duas a quatro horas. Pode ser acompanhada de náuseas e vômitos e, se melhorar, a dor persiste no quadrante superior direito.
O laboratório é geralmente normal, o aumento da bilirrubina, fosfatase alcalina ou amilase sugere cálculos de colédoco coexistentes.
A icterícia com colúria e hipocolia pode aparecer como uma manifestação de uma condição obstrutiva sustentada. A presença de febre ou calafrios sugere uma infecção adicional (colecistite ou colangite).
Os cálculos biliares podem ser um achado ocasional em um estudo complementar, sem sintomas anteriores, ou em outras oportunidades, podem se apresentar com uma história de indigestão, náusea, arroto, distensão abdominal pós-prandial, apresentação irregular de diarreia, todos os sintomas que não estão claramente relacionados ao existência de litíase. O paciente assintomático raramente desenvolve complicações relacionadas à sua litíase, o que não ocorre com o paciente com manifestações clínicas.
Metodologia de estudo
Radiografia abdominal direta . Cálculos calcificados podem ser vistos ocasionalmente, bem como um íleo regional na colectite aguda.
Colcistografia oral . É útil pelo seu baixo custo para identificar a presença de cálculos biliares. Permite estudar a função da parede da vesícula biliar, que não existe em caso de doença.
Ecografia . É o procedimento de escolha para detectar cálculos biliares. Pode mostrar a presença de pedras muito pequenas.
A ultrassonografia da vesícula biliar deve ser realizada após um jejum de pelo menos oito horas porque os cálculos são mais bem visualizados em uma vesícula biliar distendida e cheia de bile. O diagnóstico é baseado na descoberta de objetos ecogênicos dentro do lúmen da vesícula biliar que produzem uma sombra acústica.
Finalmente, o ultrassom tem uma utilidade substancial no diagnóstico de colecistite aguda. Líquido pericolecístico, quando visto na ausência de ascite, e espessamento da parede da vesícula biliar para mais de quatro milímetros são achados inespecíficos sugestivos de colecistite aguda.
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada . É usado para fins diagnósticos e terapêuticos.
Para avaliar um paciente com cálculo biliar, é importante definir questionando a presença ou ausência de sintomas atuais, bem como a história de manifestações ou complicações relacionadas à litíase. O tamanho dos cálculos biliares, seu número, sua densidade radiológica, bem como a função da parede da vesícula biliar, são elementos de grande valor clínico para avaliação do comportamento subsequente.