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English Jose Luis Fedele
Generalidades
Classicamente, a anemia é definida como a diminuição da concentração de hemoglobina abaixo dos limites considerados normais para um determinado grupo de indivíduos da mesma idade, sexo e nas mesmas condições ambientais.
Esses limites, embora úteis do ponto de vista prático, sofrem pequenas variações em função da origem étnica, dos hábitos alimentares e da área geográfica de residência dos sujeitos, por isso é recomendável que cada laboratório ou grupo de trabalho estabeleça seus próprios limites com base em variáveis locais.
Além disso, existe uma diferença na concentração de hemoglobina entre homens e mulheres e entre jovens e idosos.
O primeiro responde ao efeito androgênico na eritropoiese.
A segunda tem uma base muito menos clara, mas um papel também é atribuído à menor influência androgênica dos idosos na eritropoiese, bem como à menor secreção de eritropoietina como consequência do declínio da função renal nos idosos.
Embora a anemia seja quase sempre acompanhada por uma diminuição da massa eritrocitária, uma diminuição no número de eritrócitos não é necessária para definir a anemia.
Desse modo, podem surgir situações, e de fato ocorrem com muita frequência na prática clínica, em que a diminuição da hemoglobina é acompanhada por um número normal ou mesmo aumentado de hemácias na contagem absoluta e vice-versa, coexistem diminuição do número de eritrócitos com valores normais de hemoglobina.
Nessas situações, vale destacar a importância de um parâmetro, muitas vezes esquecido pelo clínico, o Volume Corpuscular Médio (VCM). Variações no MCV, exacerbadas com o advento dos contadores hematológicos automatizados, são o que determinam essas situações. Quando o VCM está baixo (Ex: anemia ferropriva - Talassemia), eles estão associados a uma diminuição da hemoglobina com valores de vermelho normais ou altos. Ao contrário, um alto VCM (anemias megalobásticas), causa o efeito antagônico, ou seja, baixos números vermelhos com hemoglobina normal.
Essa é uma das primeiras observações que o clínico geral deve fazer ao se deparar com o hemograma de um paciente, uma vez que ele já pode fazer uma primeira aproximação da causa potencial da anemia e, portanto, direcionar adequadamente o estudo dela.
Outro aspecto a ser levado em consideração na interpretação inicial do valor da concentração de hemoglobina é a possível variação do volume plasmático. Existem várias circunstâncias que podem causar falsos aumentos ou reduções na hemoglobina, devido à hemoconcentração ou hemodiluição, respectivamente.
A anemia é uma das causas mais frequentes de consulta devido a três motivos principais:
1) Sua alta incidência em mulheres jovens e em certas populações com problemas nutricionais.
2) Geralmente acompanha inúmeras situações patológicas no corpo, razão pela qual se torna uma manifestação comum no universo de um transtorno subjacente.
3) Sua alta incidência em certos grupos étnicos (Talassemia - Malária - Doença falciforme).
O diagnóstico de anemia pode ser muito simples às vezes, e outras vezes, pode se tornar um trabalho árduo e difícil. Em nosso meio, a causa mais frequente de anemia é a anemia por deficiência (deficiência de ferro), com alta incidência em mulheres jovens e crianças em idade crescente. Nesses casos, o diagnóstico é simples e seu tratamento, na maioria das vezes, bem-sucedido.
Sintomas e sinais
As manifestações clínicas da anemia (Síndrome Anêmica) dependem da implementação de mecanismos de adaptação frente à diminuição da oxigenação tecidual, e estão diretamente relacionadas à idade do paciente, à velocidade de instalação da anemia e ao estado cardiovascular anterior do paciente .
Quando a hemoglobina cai abaixo de um determinado valor (limiar), a hipóxia ativa mecanismos de compensação, principalmente ao nível do sistema cardiovascular e hematopoiético.
O sistema cardio-circulatório responde primeiro, com vasoconstrição generalizada e redistribuição do fluxo (preferencialmente da pele, rim e leito esplâncnico), com aumento do débito cardíaco e, posteriormente, com aumento do volume plasmático.
O objetivo da redistribuição do fluxo é preservar o fluxo nos órgãos mais nobres e, ocasionalmente, se o início da anemia for muito rápido e intenso, pode ocorrer choque hipovolêmico.
Nos casos mais crônicos, predomina o aumento do volume sangüíneo em decorrência do aumento do volume plasmático, que causa hemodiluição e diminuição ainda maior dos níveis de hemoglobina.
Este fato deve ser levado em consideração, principalmente em pacientes idosos, pois ao realizar uma transfusão pode ocorrer um aumento repentino da volemia com descompensação hemodinâmica.
A hipóxia relativa ao nível renal desencadeia a síntese de eritropoietina pelas células tubulares renais, que produz um efeito direto na eritropoiese.
Além de aumentar o número de eritroblastos medulares e a hemoglobinogênese, a eritropoetina reduz o número de estágios de maturação dos eritroblastos, promovendo a liberação precoce de eritrócitos para a circulação. Isso resulta em um aumento na contagem absoluta de reticulócitos circulantes.
Por fim, geralmente ocorre aumento do 2,3-DPG intra-eritrocitário, o que diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, facilitando a liberação de oxigênio tecidual a partir de uma concentração menor de hemoglobina.
Os sintomas e sinais associados à anemia estão descritos na Tabela I.
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Tabela I
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Entre os sintomas gerais, a astenia é um sintoma tão fortemente associado à anemia que para o cidadão comum tem praticamente o mesmo significado.
Outros sintomas frequentemente associados são dispneia aos esforços, ortopneia e fadiga muscular aos pequenos esforços. Por se tratar de sintomas gerais, eles devem ser avaliados adequadamente no contexto da história clínica, a fim de se excluir outras causas que possam causar os mesmos sintomas.
A palidez é um sinal universal de anemia e uma consequência direta da vasoconstrição generalizada e diminuição dos níveis de hemoglobina.
Quando a anemia é grave, basta observar a cor palha da pele, mas onde ela é mais bem apreciada é no palato mole, na conjuntiva ocular e na região subungueal. De acordo com a intensidade da anemia e as características do paciente (tez habitual da pele), este sinal pode constituir um elemento de maior ou menor valor quando se trata do diagnóstico clínico de anemia.
Do ponto de vista cardiocirculatório, os mecanismos de adaptação acima mencionados dão origem a vários sintomas e sinais.
No caso de estado cardiovascular normal prévio, mesmo com graus severos de anemia, pode aparecer apenas sopro sistólico funcional em topo e base, atribuído a fenômenos hemodinâmicos secundários à hemodiluição com aumento do débito cardíaco. Pelo contrário, em pacientes com patologia cardiocirculatória prévia, uma anemia, às vezes apenas moderada, pode facilitar a descompensação e o aparecimento de sintomas típicos de Insuficiência Cardíaca (ingurgitamento jugular, edema de membros inferiores, hepatomegalia congestiva, ascite, edema pulmonar); Insuficiência coronária (angina ou infarto do miocárdio); AVC agudo ou claudicação intermitente.
Quando a velocidade de aparecimento da anemia é muito abrupta (sangramento agudo), os sintomas circulatórios são constantes e dominam o quadro clínico. É caracterizada por taquicardia intensa e palpitações. Se a anemia for grave (Hb <5 g / dl), acrescenta-se taquipnéia, perda de consciência e alterações no ECG (segmento ST), secundárias a fenômenos de hipóxia-isquemia cardíaca. Nos casos de anemia muito grave (Hb <3 g / dl), surgem sinais de hipóxia cerebral (cefaleia contínua, tonturas, alteração da consciência), seguidos de coma que pode pôr fim à vida do doente devido à anóxia cerebral.
No nível neurológico, às vezes ocorrem mudanças tão sutis que o paciente não se refere a elas em seu relato, mas aparecem com questionamentos direcionados. Sintomas como cefaléia, distúrbios visuais sutis, insônia, mudanças de caráter, irritabilidade, incapacidade de concentração são reflexo de distúrbios neurológicos secundários a vários graus de hipóxia neuronal.
Um sinal bastante frequente de se ver, especialmente em casos moderados a graves de anemia, é o edema dos membros inferiores. Sua produção é atribuída ao aumento da secreção de aldosterona secundária ao hipofluxo renal com diminuição do fluxo e filtração glomerular (hiperaldosteronismo secundário).
Em casos graves, a ureia e a creatinina séricas podem aumentar temporariamente.
No nível digestivo, anorexia, náusea e ocasionalmente constipação são geralmente apreciadas. Esses sintomas são devidos ao hipofluxo esplâncnico que ocorre como mencionado anteriormente como um fenômeno compensatório. Raramente, esses sintomas podem levar à perda de peso. Se isso ocorrer, o sinal deve ser considerado mais como uma expressão da doença de base e não como secundário à anemia.
Por fim, é comum a diminuição do ritmo menstrual com tendência à amenorréia. Se levarmos em conta que a hiper ou polimenorreia costuma ser a causa mais frequente de anemia em mulheres jovens, esse sinal pode ser erroneamente interpretado como sua normalização. O que acontece é que o corpo reage regulando a atividade menstrual para reduzir a perda de sangue.
Outros sinais e sintomas frequentemente descritos nos capítulos de anemia estão diretamente relacionados a certos tipos específicos de anemia e são descritos em cada seção separadamente, o que está além do escopo deste relatório.
Classificação de Anemias
Existem muitas e variadas maneiras de classificar as anemias.
Do ponto de vista prático, consideramos útil classificá-los de acordo com critérios morfológicos (tamanho dos eritrócitos) e fisiopatológicos (capacidade eritropoiética).
Classificação Morfológica:
Baseia-se na avaliação do tamanho e do conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos.
Muitos anos atrás, Wintrobe propôs o uso de “índices de hemácias”, baseados em um cálculo matemático obtido a partir da contagem de hemácias e da concentração de hemoglobina.
Durante anos, a estimativa desses índices a partir de procedimentos manuais foi complicada e, na maioria das vezes, imprecisa. Com o advento dos contadores automatizados, os índices hematométricos agora são fornecidos pela grande maioria dos laboratórios.
O Volume Corpuscular Médio (MCV), já discutido no início deste capítulo, é o mais útil, a base da classificação morfológica moderna das anemias, e as divide em três grandes grupos: Normocítico (MCV: 85-95 fl); Microcítico (MCV: <85 fl) e macrocítico (MCV:> 95 fl).
O MCV tem uma correlação muito próxima com a Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), quantidade que informa sobre o conteúdo médio de hemoglobina de cada eritrócito. Este parâmetro divide as anemias em Hipocrômicas e Normocrômicas, com limites bem menos definidos que o parâmetro anterior, não existindo o termo hipercrômico de fato.
Existe uma estreita relação entre VCM e HCM. As anemias microcíticas são sempre acompanhadas de diminuição da hemoglobina, dando origem à hipocromia, enquanto as anemias macrocíticas são sempre normocrômicas por apresentarem valores de hemoglobina normais a elevados.
A Concentração Média de Hemoglobina Corpuscular (MCHC) reflete o resultado de um cálculo matemático entre o VCM e o MCH e tem variações muito pequenas, mesmo com graus severos de anemia. Seu valor real está no fato de que deve decorrer um longo tempo de anemia para que esse valor mude. Por exemplo, em anemias microcíticas e hipocrômicas, para que o valor de MCHC caia, muitos meses devem decorrer. Por outro lado, existe um grupo de anemias em que se observa um aumento característico de MCHC, como a Esferocitose Hereditária ou a Xerocitose Congênita, doenças tão raras que tornam esse parâmetro o de menor valor prático.
Em algumas situações em que há variação acentuada na forma e no tamanho das hemácias (poiquilocitose, alterações na deformabilidade eritrocitária), o VCM perde seu valor usual e o CMH passa a ser um valor mais confiável para classificar anemias. Para evitar essa desvantagem, alguns analisadores modernos fornecem o grau de dispersão ou largura de distribuição de hemácias (RDW), com seu histograma correspondente. Infelizmente, a falta de unificação de critérios no cálculo do ADE limita sua aplicabilidade.
Classificação Fisiopatológica
Embora de acordo com a classificação anterior, um MCV alterado já pode nos informar sobre a provável fisiopatologia da anemia; a classificação fisiopatológica acrescenta à capacidade da medula óssea em lidar com a diminuição da hemoglobina e constitui um elemento essencial para a orientação do processo subjacente.
Uma diminuição na hemoglobina sempre tem uma contrapartida, um aumento na eritropoiese compensatória. Portanto, quando a medula tem capacidade regenerativa normal, deve haver sempre uma relação inversa entre a diminuição da hemoglobina e o aumento da contagem de reticulócitos (Anemias Regenerativas). Ao contrário, se a anemia não for acompanhada por um aumento proporcional no número de reticulócitos, a capacidade de resposta da medula é limitada (Anemias Arregenerativas).
As anemias regenerativas são devidas à diminuição da hemoglobina devido à perda ou hemólise. Em ambos os casos, o estímulo eritropoiético provoca uma forte resposta eritroblástica que se manifesta como reticulocitose.
As anemias de vazamento são decorrentes de hemorragias agudas que se manifestam no exame clínico ou de perdas mais crônicas de pequenos volumes de sangue, que por sua natureza tendem a passar despercebidas pelo paciente. Neste último caso, uma anemia nitidamente regenerativa pode ser complicada por um componente de deficiência de ferro, devido à espoliação crônica de ferro, tornando-se, portanto, regenerativa.
As causas mais comuns de perdas crônicas são as associadas à poli-hipermenorreia, conforme já mencionado, e as relacionadas a patologias do trato digestivo.
A anemia hemolítica ocorre quando a meia-vida dos eritrócitos em circulação é encurtada devido à sua ruptura nos vasos sanguíneos, um processo denominado “hemólise intravascular”, ou devido à eliminação excessiva pelo Sistema Monocítico-Macrófago (Baço-Fígado-Medula Óssea) conhecido neste caso como “Hemólise Extravascular”.
Também neste caso, um estado nitidamente regenerativo, se prolongado por tempo suficiente, pode esgotar as reservas de folato e agravar o quadro anêmico com anemia megaloblástica, de uma linhagem arregenerativa.
As anemias hemolíticas podem ser congênitas ou adquiridas.
As primeiras são decorrentes de alterações estruturais das hemácias localizadas na membrana, na própria hemoglobina ou nas enzimas do metabolismo intraeritrocitário.
Os segundos são devidos à ação direta sobre os glóbulos vermelhos de diversos fatores, entre os quais anticorpos (anemias hemolíticas imunes), toxinas químicas (arsênico, cobre, alguns venenos de cobra), germes (infecções bacterianas sistêmicas, Clostridium Welchii), parasitas (malária, bartonelose), distúrbios mecânicos (púrpura trombocitopênica trombótica, próteses cardíacas mecânicas) ou vários distúrbios metabólicos (cirrose hepática, síndrome de Zieve).
Metodologia de estudo
A realização de uma anamnese cuidadosa e um exame físico detalhado constituem sempre a base para o diagnóstico de anemia.
É importante ter em mente que as anemias nunca são uma doença por si mesmas, mas sempre um sinal de um distúrbio subjacente. Com essa premissa em mente, é imprescindível, quando se detecta uma anemia, não só pensar em corrigi-la, mas paralelamente trabalhar na detecção dessa causa, o que permitirá aplicar o tratamento mais adequado.
De acordo com os conceitos anteriormente expostos, é importante levar em consideração a idade do paciente e a forma de apresentação (aguda ou crônica, tempo de evolução e existência de história prévia de anemia).
No caso das anemias agudas, após afastar a hemorragia aguda, as possibilidades diagnósticas se limitam a algumas variáveis, com as quais a anamnese é de fundamental importância nesses casos, para determinar com precisão quais exames diagnósticos devem ser solicitados.
Quando a anemia é crônica, as possibilidades diagnósticas são muito mais amplas, e a primeira atitude do clínico deve ser voltada para determinar se são congênitas ou adquiridas. Nestes casos, vemos mais uma vez que a anamnese, com um correto questionamento dos antecedentes, torna-se importante.
Em indivíduos jovens, a anemia crônica com história de icterícia neonatal e história familiar de anemia ou icterícia (geralmente atribuída a hepatite nunca documentada) pode ser indicativa de anemia hemolítica congênita.
Em adultos mais velhos, uma síndrome hemolítica de longa data com exacerbações em crise pode levar à hemoglobinúria paroxística noturna.
O aparecimento de um processo hemolítico agudo, com comprometimento da função renal e neurológica, deve sugerir púrpura trombocitopênica trombótica.
A profissão (contato com chumbo, solventes e outras toxinas), e as características da dieta alimentar (consumo adequado de ferro e folato), e hábitos (alcoolismo, fumo, uso de drogas), são dados de hierarquia a estabelecer ou orientar e diagnosticar.
A ingestão recente de medicamentos é outro aspecto a ser considerado na anamnese inicial. Existem muitos compostos que podem atuar diretamente na medula óssea ou nos eritrócitos e levar à anemia.
Em todos os casos, o exame físico fornece informações valiosas. Além da palidez cutâneo-mucosa, a presença de sub-icterícia associada à esplenomegalia leva a um processo hemolítico crônico. O aparecimento de uma língua vermelha, sem pelos, com queilose e / ou coiloníquia, ajuda a orientar o processo para a deficiência. A presença de úlceras de tornozelo aponta para um processo hemolítico de longa data e a observação de telangiectasias na mucosa oral, em direção à doença de Rendú-Osler.
No abdômen, a detecção de esplenomegalia, associada à circulação colateral e outros estigmas de doença hepática crônica, estará associada à cirrose hepática.
É importante não faltar ao exame neurológico, pois a deficiência de vitamina B12 está associada à perda da sensibilidade vibratória e postural das extremidades, característica da degeneração combinada subaguda da medula espinhal por ela causada.
A presença de sintomas B (febre, suores noturnos, perda de peso) pode ser indicativa de um processo neoplásico subjacente. Se adicionarmos poliadenopatia e esplenomegalia a isso, a possibilidade de um processo linfoproliferativo deve ser considerada.
As doenças do colágeno são quase invariavelmente acompanhadas de anemia e, além dos sintomas clássicos das articulações, a febre costuma estar presente.
Também invariavelmente, a anemia acompanha processos como a Insuficiência Renal aguda e crônica, mesmo com valores de creatinina não muito elevados, assim como desequilíbrios da glândula tireóide.
Uma anemia com velocidade de hemossedimentação maior que 100 torna necessária a pesquisa de neoplasia ou a presença de doença gama monoclonal.
Finalmente, na presença de anemia crônica, especialmente quando associada a febre de origem desconhecida, deve-se considerar a exclusão da presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Em crianças, o diagnóstico de anemia é simplificado, pois o número de causas possíveis é muito mais limitado. Assim, em recém-nascidos, a causa da anemia limita-se a sangramento ou processo hemolítico. Na primeira infância, as hemorragias perdem destaque e aumentam as chances de aplasia pura de eritrócitos, geralmente associada à infecção pelo Parbovírus B19.
Dos 6 meses aos 2 anos, as causas nutricionais são as mais frequentes, juntamente com os processos inflamatórios agudos, embora nesta idade possam surgir talassemias ou leucemias agudas. Finalmente, na adolescência, as causas nutricionais são novamente as mais frequentes.
Exames laboratoriais
A confirmação da anemia requer a demonstração da diminuição da hemoglobina em um hemograma comum.
Embora o número e as características dos exames complementares variem amplamente para determinar a causa da anemia, há quatro exames obrigatórios, a saber: parâmetros hematométricos gerais, entre os quais, como citado anteriormente, o MCV; exame do esfregaço periférico, a contagem de reticulócitos e a taxa de sedimentação de eritrócitos.
Já mencionamos a importância dos índices anteriormente.
Em relação ao esfregaço periférico, deve-se destacar que mesmo com o advento de equipamentos automatizados de alta confiabilidade, a observação morfológica direta continua sendo uma contribuição insubstituível para a avaliação, principalmente inicial, da anemia.
Fornece dados não apenas sobre a morfologia da série vermelha, mas também sobre as hemopatias que se apresentam com alteração da série branca e / ou plaquetária.
A contagem de reticulócitos ajuda a determinar se a anemia é regenerativa ou regenerativa, dependendo de seu número. Esta contagem pode ser expressa como uma porcentagem relativa em relação à contagem total de glóbulos vermelhos ou em números absolutos. Quando expressos em porcentagem, isso deve ser corrigido, pois está sendo calculado a partir de um número cada vez menor de hemácias (anemia), e também não leva em consideração a saída prematura da medula óssea.
A correção é realizada da seguinte forma:
| Índice de reticulócitos: reticulócitos (%) x |
Paciente com hematócrito / 2 hematócrito normal |
A importância da velocidade de hemossedimentação também foi mencionada.
Vale ressaltar o estudo da medula óssea.
Nos casos em que a causa da anemia não foi esclarecida com métodos complementares menos invasivos, e apenas nesses casos, é conveniente o estudo da medula óssea.
O medulograma informa sobre as características morfológicas do mielograma e a relação entre as células mieloides e eritróides.
Além disso, o medulograma costuma ser complementado com outros exames que ajudam a esclarecer a origem das anemias, como a coloração do ferro medular (coloração de Perls), que ajuda a diferenciar, por exemplo, entre anemia ferropriva, anemia sideroblástica e anemia de doenças crônicas.
Outra técnica quase invariavelmente usada hoje em dia é a imunotipagem de elementos celulares. Essa técnica, de grande valor na oncohematologia, também auxilia em muitos casos no estudo das anemias.
O estudo citoquímico, a citogenética e as culturas de medula óssea completam a bateria de estudos que podem ser realizados em amostras de medula óssea.
A biópsia da medula óssea, por sua vez, nos informa sobre a arquitetura do osso, a disposição das células como um todo e sua proporção em relação às células adiposas e outras células não hematopoiéticas (reticulares).
O tratamento da anemia obviamente será direcionado pela causa subjacente.
Repetindo o conselho dado nos parágrafos anteriores, "a anemia é sempre consequência de um distúrbio subjacente", é fácil entender que não seremos capazes de tratar adequadamente a anemia se não tivermos um diagnóstico etiológico dela, mesmo quando com inicial tratamentos (geralmente substitutos), vamos ver uma resposta terapêutica adequada.
Como conceitos gerais, o tratamento da anemia deve ter como objetivo:
1) Melhorar os sintomas e sinais do paciente, restabelecendo os valores normais de hemoglobina
2) Trate a causa subjacente
3) Evite a recorrência
Dada a amplitude das causas etiológicas, é impossível estabelecer uma diretriz geral de tratamento e está além dos objetivos deste capítulo, portanto, devem ser tratados com cada seção em particular.