Português 
Español 
English José Luis Fedele
A anemia ferropriva é definida como uma diminuição do hematócrito e da hemoglobina secundária à diminuição da concentração de ferro no corpo.
Esta diminuição pode dever-se a uma contribuição insuficiente, a um aumento do consumo não compensado ou a uma perda excessiva.
O desenvolvimento da anemia por deficiência de ferro ocorre em vários estágios, caracterizados por uma diminuição gradual do ferro corporal.
A deficiência latente de ferro é detectada primeiro. Aqui ainda não há anemia e, portanto, é assintomática, pois é um estado. É caracterizada por uma diminuição acentuada no armazenamento de ferro, com ferritina muito baixa e uma ligeira ou nenhuma diminuição no ferro sérico.
Em seguida, desenvolve-se a eritropoiese por deficiência de ferro, onde há muito baixo ferro medular, diminuição da sideremia e ferritina e saturação da transferrina menor que 15%, com concentração de hemoglobina ainda normal.
No final, desenvolve-se a anemia ferropriva, com diminuição da concentração de hemoglobina e hematócrito, microcitose e hipocromia com diminuição acentuada de todos os parâmetros do ferro.
Fisiopatologia
Diversos estudos internacionais confirmam que cerca de 30% da população mundial sofre de anemia e que, em metade desses casos, a etiologia é a deficiência de ferro.
Por esse motivo, a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo, em todos os países, não apenas nos países em desenvolvimento.
A análise populacional das chamadas “populações de risco” (mulheres em idade reprodutiva e crianças) mostra que a prevalência é de 50% nos países subdesenvolvidos e 10% nos países com programas de prevenção bem estabelecidos.
O ser humano é o vivente mais sujeito à deficiência de ferro.
Uma das causas que tem favorecido a propensão natural à deficiência de ferro do ser humano é a mudança da dieta ao longo do tempo. De essencialmente carnívoro (caçador primitivo) até misto com predominância de vegetais e cereais. Essa mudança teve impacto no metabolismo do ferro, uma vez que um ferro heme (ferroso), facilmente absorvível da carne, foi alterado para ferro não heme (férrico), muito mais difícil de absorver.
Como mencionado antes, o metabolismo fechado do ferro e a baixa capacidade de absorção e eliminação do ferro nos dizem que a maior parte do ferro usado na eritropoiese vem da reutilização dos estoques de ferro.
Nesta situação, um pequeno aumento do uso (crianças, adolescentes, mulheres grávidas), ou uma perda pequena mas persistente (mulheres jovens com menstruação intensa), favorecem o aparecimento de deficiência de ferro.
As causas da anemia por deficiência de ferro são muito diversas. (Tabela I).
|
Causas da anemia por deficiência de ferro (Tabela I)
|
A anemia por deficiência de ferro devido a causas fisiológicas (necessidades aumentadas e / ou perda de sangue repetida) são particularmente frequentes em crianças em crescimento e mulheres em idade fértil. Em ambos os casos, é comum que a causa principal (crescimento, lactação, gravidez ou menstruação abundante), seja adicionada uma dieta inadequada, pobre em carnes e vitaminas, por razões sociais ou culturais.
As necessidades fisiológicas de ferro, embora constantes ao longo da vida, são particularmente altas durante o segundo semestre da vida intrauterina e na adolescência. No recém-nascido, as reservas de ferro recebidas da mãe esgotam-se por volta do sexto mês de vida. Somado a isso, o leite materno muitas vezes é insuficiente nesse metal, de modo que muitos pediatras optam por suplementar rotineiramente as crianças durante o primeiro ano de vida.
Em mulheres jovens, a menstruação é de longe a causa mais comum de anemia por deficiência de ferro, embora a gravidez e a amamentação sejam situações adicionais que podem facilitar o desenvolvimento da deficiência de ferro.
Entre as causas patológicas, a causa mais comum de deficiência de ferro é a perda de pequenas quantidades de sangue, mas repetidas. Por isso, no homem adulto ou na mulher na pós-menopausa, a anemia ferropriva nos obriga a procurar sempre sangramento crônico no nível digestivo.
As hemorragias crônicas de pequeno volume geralmente são causadas por lesões do trato gastrointestinal. Entre as causas benignas estão as varizes esofágicas (cirrose hepática), gastrite (excesso de AINEs), úlcera gástrica ou duodenal, hérnia de hiato, doença inflamatória intestinal, diverticulose, hemorróidas, etc. A parasitose intestinal (ancilostomíase) não deve ser esquecida em pessoas de certas latitudes . As causas malignas incluem câncer gástrico, carcinoma do cólon e tumores raros do intestino delgado.
Outras causas menos comuns de perda de sangue pelo trato digestivo são ectasias vasculares (telangiectasias), doença de Rendú-Osler-Weber ou Telangiectasia Hemorrágica Hereditária ou Hemossiderose Pulmonar Idiopática (Síndrome de Goodpasture).
Em mulheres adultas, a perda de sangue geniturinário pode ocorrer devido a outras causas além da menstruação, como miomatose uterina, infecções, cânceres ginecológicos ou do trato urinário e prolapsos geniturinários.
A perda de sangue exclusivamente urinária pode ser na forma de hemoglobinúria ou hemossiderinúria. Este último, confirmado pela coloração de Perls em células descamadas do uroepitélio, é devido à hemólise intravascular crônica e é um dos sintomas característicos (embora não patognomônicos) da Hemoglobinúria Paroxística Noturna, bem como de certas anemias hemolíticas mecânicas (próteses valvares cardíacas ) mecânico).
Outras perdas menos frequentes são as causadas por repetidas doações de sangue e as causadas intencionalmente para fins de simulação em alguns estados neuróticos.
A deficiência de ferro devido a distúrbios de absorção é, em nosso meio, muito menos frequente que as perdas. Geralmente são observados relacionados à ressecção gástrica ou acílios gástricos ou no curso de doenças inflamatórias intestinais ou doença celíaca.
Em relação a esse último distúrbio, é cada vez mais frequente sua detecção como causa de deficiência de ferro não explicada por outros motivos.
Sintomas e sinais
Tendo em vista que a anemia é apenas mais uma manifestação do distúrbio de base que gera a deficiência de ferro, e que, em geral, o início do quadro anêmico é sobreposto e, portanto, bem tolerado pelo paciente, muitas vezes pode passar completamente despercebido pelo paciente até que seja atinge graus muito avançados de anemia. Além disso, os sintomas da mesma doença de base podem predominar, ocultando os da anemia.
A anemia, como já foi mencionado, surge como consequência de uma eritropoiese prolongada por deficiência de ferro e os sintomas são os de qualquer síndrome anêmica.
O estabelecimento é, em geral, lento e por isso bem tolerado. O nível de hemoglobina para o início dos mecanismos compensatórios cardiovasculares varia entre 7 e 8 gramas, dependendo do estado cardiocirculatório prévio do paciente.
Durante o estado de deficiência latente de ferro anterior ao desenvolvimento da anemia, alguns autores descreveram sintomas subjetivos como cansaço e fadiga muscular precoce, mas dada a subjetividade dessas manifestações, é difícil confirmar essas afirmações.
Os sintomas clássicos como astenia, fadiga, hiporexia, dispneia, palpitações, dores de cabeça, etc., aparecem em diferentes estágios da evolução do quadro, dependendo também do estado geral prévio do paciente. Destaca-se a marcada palidez, ainda maior do que em outras fotos anêmicas do mesmo nível de hemoglobina.
Nenhuma linfadenopatia ou esplenomegalia aparece aqui, exceto para uma condição basal predisponente.
Os sintomas específicos aparecem nos casos com longo tempo de evolução e são decorrentes de alterações epiteliais e pagofagia. A pagofagia, também conhecida como "pica", consiste em uma alteração na percepção dos sabores, com necessidade compulsiva de ingestão de produtos não alimentícios, como gelo ou outras substâncias (terra, tinta, limão, etc.). Seu mecanismo é desconhecido, mas desaparece com o tratamento com ferro.
Das alterações epiteliais, a mais conhecida é a coiloníquia, que consiste no afinamento progressivo das unhas, que se tornam estriadas, quebradiças e surge uma concavidade central, que lhes dá o aspecto de uma colher.
Outras alterações menos específicas, mas muito frequentes, são fragilidade e queda de cabelo, glossite atrófica e estomatite angular. Às vezes, a parte superior do esôfago fica ocluída, com excesso de células da descamação celular, causando disfagia conhecida como síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly.
Outro sintoma, raro em nossos tempos, é a esclera azul, descrita por Osler em 1908, que se deve ao seu afinamento com translusência da coróide.
Também foi descrita certa predisposição a infecções, em decorrência da deficiência de lactoferrina nos granulócitos, que retira seu poder bactericida. Alterações na imunidade celular também foram descritas, devido à diminuição na população de linfócitos T e na produção de linfocinas (IL-1 e IL-2) em pacientes com deficiência de ferro prolongada.
É importante ressaltar que, diante da anemia ferropriva, o interrogatório e o exame físico devem orientar a busca, não só dos sintomas e sinais da anemia per se, mas também das potenciais causas subjacentes, que em muitos casos se transformam no elemento mais importante na avaliação desses pacientes.
Metodologia de estudo
O diagnóstico da anemia ferropriva requer, primeiro, a confirmação da deficiência de ferro e, em segundo lugar, a investigação de sua causa.
A confirmação do caráter ferroprivo da anemia é fundamental, pois disso dependerá o tratamento correto.
Hoje, existem muitos testes disponíveis para confirmar essa deficiência.
A observação de um esfregaço continua sendo uma técnica simples e barata que fornece muitas informações.
Caracteristicamente, as anemias por deficiência de ferro são microcíticas e hipocrômicas.
O caráter hipocrômico se manifesta por um aumento da palidez central das hemácias. A medição dos índices eritrocitários, especificamente o MCV, que está sempre baixo, esclarece o caráter microcítico.
Atualmente, a medição eletrônica dos índices constitui um critério fundamental para considerar a anemia como provável origem da deficiência de ferro.
A medição dos níveis e depósitos de ferro é outra etapa fundamental no diagnóstico dessas anemias.
A sideremia varia um pouco com a idade e é maior nos homens do que nas mulheres.
Na anemia por deficiência de ferro, geralmente é inferior a 50 ug / dl e é acompanhada por um aumento característico da capacidade de saturação da transferrina, que gera um baixo percentual de saturação da transferrina. Já foi mencionado que quando o percentual de saturação está abaixo de 15%, é sinal de suprimento insuficiente de ferro para a eritropoiese adequada. Esses três elementos são muito úteis, não só para o diagnóstico da deficiência de ferro, mas também para o diagnóstico diferencial de outras anemias microcíticas e hipocrômicas, como a anemia de doenças crônicas, que às vezes podem ter baixos valores de sideremia, mas nunca aumentam a saturação capacidade tanto e, portanto, o percentual nunca cai abaixo de 25%.
Outro elemento importante no diagnóstico dessas anemias é a dosagem da ferritina sérica. Também sofre variações com a idade e o sexo, mas em estados de deficiência líquida é sempre inferior a 15 ng / ml (vn: 15 a 300 ng / ml).
Não se deve esquecer que a ferritina é uma proteína reagente de fase aguda e que pode aumentar em situações que nada têm a ver com variações nas reservas de ferro (processos inflamatórios agudos ou crônicos). Nessas circunstâncias, a dosagem da ferritina sérica perde sua sensibilidade como método diagnóstico de deficiência ou sobrecarga de ferro, mas adquire valor como marcador de certos processos inflamatórios (AR, doença de Still).
Outros testes menos usados incluem a medição da ferritina dos glóbulos vermelhos, a determinação dos receptores de transferrina solúveis e a medição da protoporfirina dos glóbulos vermelhos.
Ultimamente, tem ganhado importância a determinação dos receptores solúveis da transferrina, que normalmente circulam em quantidades muito baixas no plasma, mas aumentam muito nos estados de deficiência de ferro, e é considerado, hoje, o teste mais sensível para a deficiência de ferro.
A protoporfirina eritrocitária é um índice de disponibilidade de ferro pelo eritroblasto. Na última etapa da formação do heme, o ferro é incorporado à protoporfirina IX. Quando há déficit de ferro e ele não é incorporado, a protopofirina é eliminada e, assim, seus níveis plasmáticos aumentam e podem ser detectados por técnicas sensíveis.
Finalmente, o aspirado de medula óssea pode ser usado para realizar a coloração de Perls.
Este teste é inócuo e de grande simplicidade e permite diferenciar claramente os estados de deficiência, onde o ferro dos macrófagos está quase ausente, dos estados inflamatórios crônicos, onde há excesso de ferro nos macrófagos medulares.
No entanto, com as técnicas disponíveis hoje, é raro ter que ir ao estudo da medula óssea para diagnosticar a anemia por deficiência de ferro.
Uma vez confirmado o caráter de deficiência de ferro da anemia, as etapas a seguir devem ser direcionadas à busca da causa etiológica.
Exames como pesquisa de sangue oculto na matéria fecal, estudos endoscópicos digestivos, ultrassonografia ou tomografia abdominal, avaliação ginecológica e / ou urológica, etc., devem ser direcionados com critérios de acordo com história clínica adequada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de anemia microcítica hipocrômica compreende basicamente 3 entidades:
As talassemias são a causa mais comum de anemia hipocrômica macrocítica após deficiência de ferro. O diagnóstico é feito facilmente medindo os níveis de ferro que são baixos na deficiência de ferro e normais a altos nas talassemias. Eletroforese de hemoglobina revela aumento da fração A2 na talassemia beta e da IC na talassemia delta. A talassemia alfa não produz alterações na eletroforese e estudos de DNA são necessários para seu diagnóstico correto. Nos casos em que coexistem deficiência de ferro e talassemia, a eletroforese deve ser realizada após um período de tratamento com ferro.
As Anemias de Doenças Crônicas , como já mencionamos, costumam ser microcíticas e hipocrômicas e, às vezes, os níveis de sideremia costumam ser baixos.
A diferença é marcada pela capacidade de saturação e o percentual de saturação da transferrina, conforme já explicado. A ferritina é geralmente elevada como um componente reagente de fase aguda, portanto, não tem valor nessas condições. O exame da medula óssea com a coloração de Perls mostra caracteristicamente macrófagos carregados de ferro com eritroblastos com muito pouco ferro, indicando um distúrbio no transporte interno de ferro medular.
A anemia sideroblástica é uma doença rara, que pode ser congênita, mas na maioria das vezes é adquirida, principalmente relacionada às Síndromes Mielodisplásicas. Apresenta-se como anemia microcítica e hipocrômica e, caracteristicamente, tem a presença de sideroblastos carregados de ferro com distribuição perinuclear típica ou em “anel”, refletindo uma distribuição irregular de ferro intracelular na mitocôndria perinuclear. Esta característica, demonstrável com a coloração de Perls, mais alterações diseritropoiéticas características no resto dos elementos medulares, selou o diagnóstico de anemia sideroblástica.
O tratamento da anemia por deficiência de ferro deve seguir três objetivos.
Trate a causa subjacente, melhore os sintomas e previna a recorrência.
O tratamento do etiológico consiste em eliminar a causa que causou a anemia.
Você será guiado por pesquisas oportunas sobre causas digestivas ou ginecológicas.
O tratamento sintomático visa elevar os níveis de hemoglobina e restaurar os estoques de ferro. A administração oral de sais ferrosos é preferida, mas estes têm a desvantagem de nem sempre serem bem tolerados e nesses casos a via parenteral será escolhida.
Existem preparações com sulfato ferroso, succinato e sais de gluconato. Os sais ferrosos são facilmente oxidáveis e são geralmente administrados na forma de cápsulas ou comprimidos. As preparações geralmente contêm aproximadamente 30 mg de ferro elementar por 100 mg de sal. Em geral, estão disponíveis comprimidos de 200 mg, de modo que cada comprimido fornecerá 60 mg de ferro elementar. Recomenda-se pelo menos 2 comprimidos por dia (mais geralmente não melhora os níveis de absorção e adiciona efeitos indesejáveis, especialmente a nível gastrointestinal).
Quando se decide pelo tratamento com ferro parenteral, pode ser administrado por via intramuscular ou intravenosa.
Os sais intravenosos são sais de sacarose, geralmente bem tolerados e com uma resposta muito boa em pouco tempo. O inconveniente ou efeito colateral mais sério são as reações alérgicas que podem aparecer mesmo em pacientes que já usaram o ferro por outras vias sem problemas, e que variam de erupções cutâneas leves, como urticária, a reações anafiláticas graves.
Por este motivo, recomenda-se fazer uma dose de “teste” na primeira perfusão, com doses muito baixas e monitorização cuidadosa do paciente para antecipar uma reação adversa grave.
Quando o ferro intramuscular é usado, a chance de reações alérgicas é muito menor. Nesses casos, o evento adverso mais comum é a coloração da pele no local da injeção, que pode levar vários meses para desaparecer.
Em geral, a terapia de reposição de ferro deve ser feita por vários meses.
É prática comum suplementar com ferro até que o paciente corrija sua anemia e, em seguida, interromper o tratamento. Nestes casos, embora o nível de hemoglobina seja corrigido, que é um dos objetivos, em geral os depósitos de ferro não estão saturados e nos casos em que a causa pode continuar a operar (ex: polimenorréia), é rápido que você voltará a um estado de anemia por deficiência de ferro.
É por esta razão que se considera que um tratamento adequado com suplementos de ferro nunca deve durar menos de três meses. É necessário enfatizar que mesmo com um tratamento educado na dose e no tempo, um estado de deficiência latente de ferro pode persistir se, como mencionado anteriormente, a causa da perda persistir, e nestes casos, o tratamento pode ser necessário por muitos meses ou até anos.