Leucemias crônicas

Juan Carlos Dupont

As leucemias crônicas compreendem um grupo de doenças hematológicas malignas caracterizadas por um aumento no número de leucócitos circulantes, um aumento variável no tamanho do baço e uma alteração variável no número de eritrócitos e plaquetas.

Tipos de leucemias crônicas
Leucemia crônica	Células características	Baço	Características da população tumoral
Mieloide	Neutrófilos segmentados e mielócitos maduros	+++	Cromossomo Filadélfia (9; 22)
Linfoide	Linfócitos maduros	+	População B, imunoglobulinas de superfície (IgM, IgO)
De "células cabeludas"	Linfócitos "peludos"	++	Fosfatase ácida resistente ao tartarato (histoquímica)

As leucemias crônicas são mais comuns em adultos. A leucemia mieloide crônica (LMC) é rara em crianças e sua incidência aumenta por volta dos 45 anos. A leucemia linfocítica crônica (LLC) é rara antes dos 40 anos e sua incidência aumenta progressivamente com a idade.

Leucemia mielóide crônica

A história natural da LMC pode ser dividida em duas fases claramente distinguíveis: a fase crônica ou estável e a fase blástica.

Normalmente a fase crônica é bem controlada com o tratamento clássico (Bussulfan), que causa remissão hematológica e clínica satisfatória em 80-85% dos casos. Essa remissão dura em média 36 a 46 meses antes de evoluir para uma fase acelerada ou blástica.

O início da fase blástica costuma ser precedido pelo reaparecimento de sintomas gerais (febre, sudorese, emagrecimento, esplenomegalia incontrolável, leucositose) que não responde ao tratamento clássico, acompanhados de anemia. É possível detectar um aumento de granulócitos basofílicos no sangue periférico.

A duração deste estado é variável, entre semanas e meses. Em seguida, um número de blastos que geralmente excede 20-30% aparecem no sangue periférico e na medula óssea. Morfologicamente, em 70-80% dos casos, apresentam características de blastos mieloides ou indiferenciados que muito raramente apresentam blastões de Auer; geralmente são granulares e com expressão altamente variável nas mieloperoxidases (ver Leucemias agudas). Na porcentagem restante, a morfologia é linfoblástica.

Esta última variante está relacionada a uma melhor resposta terapêutica.

A LMC pode ser considerada uma doença invariavelmente fatal que evolui de uma fase estável para uma fase de aceleração ou blástica que geralmente não responde à quimioterapia e é a causa da morte.

Metodologia de estudo (Tabela 54-2)

História e exame físico

A história natural da LMC pode ser dividida em comumente em um adulto jovem com astenia, com duas fases claramente distinguíveis: a crônica ou rexia e, ocasionalmente, com síndrome anêmica estável e a fase blástica, com febre e perda de peso. A característica clínica mais notável é a presença de base palpável, de tamanho moderado a grande, em 70-80% dos casos. Alguns pacientes podem apresentar sangramento na forma de púrpura ou "sangramento fácil".

Teste de sangue periférico

Os achados hematológicos que orientam o diagnóstico são:

Leucocitose que geralmente é da ordem de 200.000 / mm
Pode haver anemia geralmente moderada (9 g Hb%)
As plaquetas podem ser normais em número, diminuídas ou exageradamente altas
A fórmula dos leucócitos mostra uma predominância absoluta de neutrófilos segmentados, mielócitos e até 5-10% de blastos mieloides. 20% dos pacientes são assintomáticos e o diagnóstico é estabelecido por um hemograma de rotina.

Medula óssea estendida.

Mostra uma proliferação de elementos mielóides em todos os estágios maturacionais, que deslocam os setores cryropoiético e megacariocítico. Pode haver um grau variável de fibrose no momento do diagnóstico.

Fosfatase alcalina de leucócitos . É uma enzima leucocitária cuja função específica é desconhecida. Geralmente aumenta com infecções, estresse, tratamento com corticosteroides e doença de Hodgkin. Os leucócitos de pacientes com LMC têm níveis citoquímicos muito baixos a indetectáveis.

Vitamina B 12 . Os níveis são aumentados devido ao aumento da transcobalamina.

Ácido úrico . É regularmente elevado devido ao aumento da renovação celular.

Estudos citogenéticos . Entre 80% e 90% dos pacientes com diagnóstico clínico de LMC apresentam um marcador cromossômico em metáfases obtido na medula óssea. Consiste na quebra (deleções) dos braços longos do cromossomo 22, cujo material genético é “realocado” (translocação) nos braços longos do cromossomo 9. Esse marcador se chama Filadélfia (Ph ') E em geral não desaparece com tratamento. À medida que a doença progride, anomalias como duplicação do isocromossomo Ph '17, tri-sornia de No. 8 e outras são geralmente adicionadas.

Leucemia linfática crônica

A leucemia linfática crônica (LLC) é uma doença caracterizada pela proliferação de linfócitos morfologicamente maduros, que gradualmente invadem o sangue periférico. medula óssea. gânglios linfáticos e baço. Eventualmente, os tecidos extralinfáticos podem ser afetados.

Sintomas e sinais

Pele . De 25 a 50% dos casos podem apresentar infiltração cutânea em algum momento da doença. As lesões podem ser confundidas com psoríase ou micose fungóide. e variam de máculas a lesões nodulares infiltrativas.

Linfadenopatia . Os mediastinais são raros. Já no abdome, estão presentes em mais de 90% dos casos. Este último pode causar obstrução do ducto biliar, intestino ou vasos (síndrome da veia cava inferior).

Fígado . A infiltração hepática pode causar icterícia colestática e aumento de órgãos.

Pulmões . Em estágios avançados e tardios da doença, até 30% dos casos podem apresentar infiltrados pulmonares e / ou derrame pleural. Além disso, devido ao déficit imunológico, as pneumonias lobares de resolução lenta são frequentes.

Suscetibilidade a infecções . A hipogamagIobulinemia, ligada a uma falha na maturação das células produtoras de anticorpos, predispõe a infecções na pele, vias aéreas e trato geniturinário, formação de abcesso e desenvolvimento de herpes zoster e reações generalizadas após vacinações com vírus vivos.

As infecções às vezes são agravadas pela neutropenia.

A doença clínica pode ser precedida por uma anemia hemolítica autoimune de Coombs positiva. Muito menos frequentemente, está associada a lúpus eritematoso, artrite reumatoide ou síndrome de Sjögren.

Síndrome de Ritcher . É o nome dado ao aparecimento de um tumor retroperitoneal maciço com linfoma histiocítico ou de Hodgkin e depleção de linfócitos, que ocorre em aproximadamente 5% dos casos.

Diagnóstico diferencial
	Esplenomegalia	glóbulos vermelhos	Glóbulos brancos	Medula óssea	Ph	Fosfatase alcalina de leucócito
Leucemia mielóide crônica	++	Normal	Muito aumentado	Hiperplástico	Alcalino	-
Metaplasia mieloide	++	Diminuída	Normal ou ligeiramente aumentado	Fibrótico	Ácido	+++
Reação leucemóide		Normal	Ligeiramente aumentado	Variável	Ácido	++

Diagnóstico diferencial entre leucemia linfocítica crônica e outras síndromes mieloproliferativas
Doença	Célula	Esplenomegalia	Proteína monoclonal
Leucemia linfocítica crônica	Linfócito maduro	++ / +	1-4% (IgM)
Linfoma linfocítico, estágio IV	Linfócitos maduros / intermediários	++ ou normal	Ocasional (IgG)
Macroglobulinemia de Waldenstrom	Linfócitos e linfoplasmócitos	+++ ou normal	Sempre (IgM)
Leucemia prolinfocítica	Prolinfócitos	++++	?

Estágios da leucemia linfoide crônica
Estágio 0	Linfocitose> 15.000 / mm3
Estágio I	Linfocitose e linfadenopatia
Estágio II	Linfocitose e hepatoesplenomegalia
Estágio III	Linfocitose e anemia (Hb <11 g%)
Estágio IV	Linfocitose e trombocitopenia <100.000 / mm3

Metodologia de estudo

Interrogatório e exame físico . A LLC é uma doença variável em sua apresentação. Em 25% dos casos, o diagnóstico é feito acidentalmente em um hemograma de rotina.

O mais frequente é encontrar pacientes com anemia leve, adenopatia de tamanho moderado e é-plenomegalia que geralmente não ultrapassa 5 cm abaixo do rebordo costal.

Às vezes, há manifestações de sangramento (púrpura, equimoses, hematomas relacionados à trombocitopenia). O início da doença pode ser determinado por infecções como pneumonia ou herpes zoster.

Estudo de sangue periférico . O estudo hematológico geralmente revela uma linfocitose absoluta superior a 15.000 / mm3, encontrando contagens que excedem IOO.OOO / m3 '. A fórmula dos leucócitos é composta quase inteiramente de linfócitos maduros. A anemia (quando presente) é normocítico-normocrônica e, às vezes, quando associada a um teste de Coombs positivo, é microesferocítica. As plaquetas podem estar normais ou às vezes diminuídas.

Medula óssea estendida . Mostra uma substituição da celularidade normal por linfócitos maduros, exigindo para o diagnóstico que excedam 40-50% da celularidade.

Proteínas plasmáticas . 50% dos casos apresentam hipogamaglobulinemia. Entre 1 e 5% dos pacientes têm um componente monoclonal no soro.

Estudos imunológicos . A LLC é principalmente uma doença monoclonal de células B com imunoglobulinas em sua superfície, reconhecíveis como IgM e IgD. Existem casos raros em que o distúrbio envolve células T e é reconhecido por rosetas de eritrócitos ram.