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English Juan Jose Premoli
A síndrome obstrutiva urinária, ou uropatia obstrutiva, é a manifestação clínica ou o conjunto de sintomas e sinais que se apresentam quando há obstrução ao fluxo urinário, em qualquer segmento do trato urinário, desde a pelve renal até o meato uretral.
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Fisiopatologia
A obstrução do fluxo urinário produz uma dilatação e aumento da pressão no trato urinário proximal à referida obstrução.
No nível do néfron, a filtração glomerular diminui, devido ao aumento da pressão intraluminal da cápsula de Bowman, que na obstrução aguda pode até se igualar à pressão de filtração. Com a conseqüente interrupção transitória da filtração glomerular (pressão de filtração = pressão capilar glomerular - pressão oncótica de proteínas + pressão hidrostática intraluminal da cápsula de Bowman).
O rim, ao contrário de outros órgãos, aciona mecanismos compensatórios quando ocorre obstrução, como fluxo retrógrado pielossinusal, pielocanalicular, pielovenoso e pielolinfático. Esses mecanismos, por meio da reabsorção da urina, diminuem a pressão intrarrenal, o que permite que a filtração glomerular, embora diminuída, continue, produzindo um jogo contínuo e dinâmico de aumento de pressão e equilíbrio.
A existência desses mecanismos compensatórios foi comprovada pela verificação das alterações na composição química que ocorrem na urina da pelve renal, e o aparecimento no sangue de substâncias injetadas nesta, durante uma obstrução completa. O volume linfático renal, normalmente semelhante ao volume da urina, também demonstrou aumentar na obstrução ureteral. Esses mecanismos são tão eficazes que a pressão intrapélvica (normal, 6-12 mm Hg), muito aumentada no estado agudo de obstrução (50-70 mm Hg), é acentuadamente reduzida e atinge valores próximos do normal quando a obstrução se torna crônica.
Há também diminuição do fluxo sanguíneo renal devido à vasoconstrição, que se deve à liberação de prostaglandinas vasoconstritoras que lesam os túbulos, com deterioração progressiva de todas as funções renais (concentração, acidificação, etc.), exceto a capacidade de diluição da urina , que não é perturbado.
A alteração do equilíbrio entre a produção, reabsorção e excreção da urina leva a uma dilatação progressiva das cavidades renais (hidronefrose). Quando a obstrução é significativa e prolongada, ocorre grande dilatação que, por compressão, juntamente com alterações da vascularização, leva à atrofia do parênquima renal, com conseqüente insuficiência renal.
A pressão arterial elevada pode ser observada na uropatia obstrutiva, que pode ser decorrente de diferentes mecanismos, como retenção de sódio e água, processo urêmico e, em casos raros, ao aumento da secreção de renina. Na obstrução ureteral bilateral prolongada, pode-se observar, em alguns casos, que, quando o paciente é desbloqueado, ocorre uma poliúria pós-obstrutiva, que se deve à eliminação da uréia retida e à incapacidade de concentrar e reabsorver o sódio devido à lesão renal.
Na pelve renal e nos ureteres, quando obstruídos, ocorre aumento da atividade peristáltica, levando inicialmente à hipertrofia muscular. O mesmo acontece na bexiga por meio de sua atividade contrátil para produzir o esvaziamento da bexiga. Com o tempo, devido à hiperatividade muscular e à dilatação do trato urinário que acompanham os processos obstrutivos, as fibras musculares são alteradas com o aparecimento de tecido colágeno. A atividade miogênica se deteriora e finalmente ocorre a atonia muscular, que pode se tornar irreversível e contribui para a grande dilatação do trato urinário nos estágios finais da uropatia obstrutiva.
A recuperação da função renal e do peristaltismo do trato urinário será mais completa quando o grau de obstrução e a duração da obstrução forem menores e de acordo com a presença ou ausência de infecção.
Existem várias causas para a obstrução do fluxo urinário e elas estão listadas na Tabela 46-1.
A frequência da patologia obstrutiva varia em relação à idade do paciente; os de origem congênita são os mais frequentes em crianças; aqueles de origem inflamatória, infecciosa e litiásica em adultos jovens; e tumores tumorais em pacientes mais velhos.
Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais de obstrução urinária estão relacionados a 1) o local anatômico onde ocorre (trato urinário superior ou inferior), 2) o grau e a forma de instalação (total ou parcial, aguda ou crônica) e 3) a existência ou ausência de infecção urinária.
É importante observar que o aumento da diurese em resposta a um estímulo devido ao aumento da oferta e / ou ação dos diuréticos, não exclui a existência de uma obstrução parcial, que pode estar presente em qualquer segmento do trato urinário.
Trato urinário superior . A obstrução pode ser assintomática e passar despercebida clinicamente. Pode manifestar-se por dor ou desconforto na região lombar, ao nível do ângulo costovertebral, abaixo da décima segunda costela, fora dos músculos paravertebrais, por vezes acompanhada de sensação de náusea e não relacionada com movimentos. Esses sintomas podem ser tão vagos e inespecíficos que passam despercebidos, e a uropatia obstrutiva se manifesta quando é bilateral devido à oligúria ou anúria, ou com os sintomas e / ou laboratoriais de insuficiência renal. Quando a obstrução é unilateral e sem manifestações clínicas óbvias, o rim hidronefrótico pode ser um achado durante um exame físico de rotina.Aparece como uma massa abdominal com contato e embolamento lombar, que se move com a respiração;
Quando a obstrução ocorre no ureter de forma aguda, geralmente por litíase, os sintomas são os da cólica renal típica. Dor de início súbito, tipo cólica, com exacerbações periódicas, que se inicia na região lombar e se irradia para a fossa ilíaca do mesmo lado. Durante o episódio doloroso, que é acompanhado de náuseas e às vezes vômitos, o paciente muda constantemente de posição e não encontra alívio, ao contrário do paciente com irritação peritoneal (por exemplo, peritonite), que não se move para não exacerbar a dor.
Devido à inervação semelhante, quando a obstrução ocorre no ureter superior, a dor pode irradiar para o escroto e testículos do mesmo lado, ou para os grandes lábios da mulher. Quando está localizada no ureter médio, a dor pode ser referida ao ponto de Mc Burney, o que significa que às vezes deve ser feito um diagnóstico diferencial com apendicite ou salpingite.
Durante a cólica renal, o exame físico pode revelar um punho-percussão positivo no lado afetado, o abdome pode estar distendido devido a um íleo paralítico reflexo e pode haver contratura dos músculos abdominais devido ao odor, mas sem irritação do peritônio a descompressão abdominal.
Os sintomas de obstrução do trato urinário superior às vezes podem ser completamente mascarados pelos sintomas da patologia extrínseca que a originou (por exemplo: dissecção de aneurisma aórtico, prolapso uterino, etc.)
Trato urinário inferior. Quando ocorre uma obstrução, embora os sintomas possam ser mínimos ou ausentes, ela geralmente se manifesta por distúrbios miccionais, como esforço para iniciar ou manter a micção, diminuição do calibre e da força do fluxo miccional, micção em dois estágios, gotejamento pós-micção, frequência, e noctúria.
Nos casos em que a uropatia obstrutiva é decorrente de disfunção da bexiga secundária a lesões no sistema nervoso, os sintomas neurológicos acompanham a disúria (por exemplo, paraplegia).
Infecção urinária. A obstrução, por interferir no mecanismo normal de retirada ou lavagem das bactérias pelo fluxo urinário, favorece a infecção urinária, agregando à uropatia obstrutiva a característica de gravidade e urgência do tratamento. A sua existência anterior à instalação do processo obstrutivo, principalmente quando ocorre de forma aguda e total, soma-se aos sintomas da obstrução, o de infecção grave, com alteração do estado geral, febre e possibilidade de ser choque séptico desencadeado (por exemplo, bloqueio de um cálculo ureteral em um paciente com infecção urinária preexistente).No caso de uma obstrução de instalação mais insidiosa, a infecção urinária agregada se manifesta por uma deterioração progressiva do estado geral, febre baixa ou picos febris.
Em um paciente obstruído e infectado, o tratamento é problemático e a infecção urinária é muito difícil de erradicar, até que o problema obstrutivo seja resolvido.
Alterações estruturais do trato urinário na uropatia obstrutiva. Na presença de um processo obstrutivo, os cálices renais alteram gradualmente sua configuração normal em taça de champanhe (Fig. 46-1, A); primeiro eles se achatam (Fig. 46-1, B) e depois se dilatam e se tornam convexos (Fig. 46-1, C).
Fig. 46-1
A pelve renal está dilatada e às vezes torna-se grande, o que está relacionado à sua situação anatômica. A porção extrarrenal da pelve (Fig. 46-2, A) encontra-se fora do parênquima renal e é grosseiramente dilatada, enquanto a porção intrarrenal, estando contida no parênquima, é limitada na dilatação (Fig. 46-2), B) . À medida que os caliches e a pelve se dilatam, eles comprimem o parênquima renal contra a cápsula e o afinam, levando, em casos graves, à destruição total do rim.
Fig. 46-2
Quando ocorre uma obstrução, e devido ao arranjo helicoidal de suas fibras musculares, o ureter não só se dilata, mas também se alonga e assume uma aparência tortuosa, semelhante à de uma alça intestinal (Fig. 46-3). Quando a dilatação é muito importante e demorada, a observação fluoroscópica permite ver como esses ureteres perdem o peristaltismo e se tornam atônicos.
Fig. 46-3
Na bexiga, a obstrução produz hipertrofia muscular que dá origem a células e divertículos (Fig. 46-4), isso é traduzido radiologicamente por um aumento na espessura da parede e uma irregularidade em seu contorno.
Fig. 46-4
Na uretra, a obstrução produz uma dilatação proximal com diminuição do calibre no nível da estenose (Fig. 46-5).
FIG. 46-5
Metodologia de estudo
Interrogação. Devido à possibilidade de os sintomas da uropatia obstrutiva serem vagos e inespecíficos, a eventualidade de uma obstrução do trato urinário deve ser sempre considerada, especialmente se houver outra patologia adicional que possa dar origem a ela.
Em relação ao trato urinário superior, deve-se questionar sobre desconforto lombar não relacionado ao esforço, às vezes acompanhado de sensação de náusea, história de cálculo renal ou cólica, ou patologia abdominal que pode comprometer os ureteres, como intervenções cirúrgicas ou doenças do corpo. trato intestinal, sistema reprodutor feminino, sistema vascular, retroperitônio, etc.
No que diz respeito ao trato urinário inferior, deve-se questionar a existência de distúrbios obstrutivos da micção, história de instrumentação ou doenças venéreas. Quando a obstrução se instala muito lentamente, o paciente se adapta a ela e não relata distúrbios ou mudanças nos hábitos miccionais, e apenas o questionamento direcionado pode detectar sintomas de disúria. A obstrução aguda é manifestada por dor suprapúbica e desconforto, urgência e incapacidade de urinar.
Exame físico. Deve-se verificar a existência de massas lombares (hidronefrose) e suprapúbicas (distensão vesical). No homem, o exame retal deve sempre ser realizado para descartar a existência de alterações patológicas da próstata, causa frequente de obstrução após os 60 anos. Os órgãos genitais serão examinados para fimose ou estreitamento do meato uretral, que às vezes são tão graves que se tornam pontudos.
Em todo paciente que apresenta ao exame as manifestações clínicas de insuficiência renal, a obstrução urinária deve ser excluída como possível causa etiológica.
Laboratório. Os estudos serão orientados a investigar a função renal e se há infecção urinária superagregada.
Radiologia. Os métodos de imagem são muito importantes e permitirão confirmar ou descartar um processo obstrutivo.
Deve ser solicitada sempre uma radiografia renovesical direta, que permitirá visualizar o número de rins, seu tamanho, a existência de cálculos radiopacos que podem comprometer o ureter, bem como metástases ósseas, calcificações aneurismáticas, etc.
Quando ainda há parênquima funcionante e não há história de alergia ao iodo, o urograma excretor é o estudo de escolha, pois permite estudar o trato urinário em sua totalidade. Se houver obstrução, haverá retardo na excreção da substância de contraste; Nestes casos, as placas com atraso de 30, 60 ou 120 minutos, e mesmo várias horas depois, devem ser retiradas no urograma, a fim de permitir que a substância injetada alcance a densidade radiológica necessária para ser visualizada e detectar o local onde a obstrução é.
Ao nível da bexiga, o aparecimento de substância de contraste na placa pós-esvaziamento, se obtida com a técnica correta, reflete a existência de descompensação vesical e a sua impossibilidade de esvaziar o seu conteúdo em caso de obstrução.
Finalmente, quando a função renal está gravemente alterada, se houver apenas um rim afetado, o urograma não o mostrará; e se o comprometimento for bilateral e houver aumento da uremia acima de 80 mg%, não haverá excreção da substância de contraste, portanto, outros métodos devem ser utilizados.
Métodos invasivos, como pielografia de punção anterógrada ou pielografia retrógrada por cateterismo ureteral, ou métodos não invasivos, como ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser usados.