Português 
Español 
English Mario Tanno e Hugo Tanno
A cirrose é o estágio final comum de várias toxinas que atacam o fígado.
A lista de doenças mais comuns inclui hepatite viral que pode infectar cronicamente o fígado, danos ao fígado causados pelo álcool, certas doenças autoimunes e distúrbios genéticos ou metabólicos, que estão resumidos na Tabela 1:
|
Tabela 1: Causas da cirrose
|
Cirrose hepática é o nome genérico, que se refere a um processo crônico, difuso e morfologicamente irreversível caracterizado pela presença de fibrose e nódulos regenerativos, cuja consequência é a perda da arquitetura vascular do órgão.
sinais e sintomas
Do ponto de vista clínico, pode ser classificada como cirrose compensada e descompensada. A primeira, como a doença hepática crônica na fase não cirrótica, é assintomática e só é detectada incidentalmente por exame físico de rotina (hepatomegalia e / ou esplenomegalia) ou por exames laboratoriais ou de imagem (ultrassom). . Nesse período, o diagnóstico de cirrose só é possível através do estudo histopatológico realizado por biópsia hepática. A cirrose descompensada é detectada quando a doença começa a se manifestar por alterações que se traduzem em falência de uma ou mais funções hepáticas ou pela presença de hipertensão portal evidenciada em alguma de suas complicações.
A história pode coletar dados que sugerem a etiologia da doença hepática. Um interrogatório correto deve incluir o antecedente de todas as patologias clínicas e cirúrgicas anteriores, registrando detalhadamente os tratamentos farmacológicos com data de início, dose e forma de consumo. O consumo de álcool deve sempre fazer parte dos hábitos alimentares. O limite para lesão hepática crônica é de aproximadamente 80 g / dia nos homens (equivalente a 750 ml de vinho) e 40 g / dia nas mulheres (equivalente a 1 L de cerveja) por um período prolongado de pelo menos 5 anos. A história de transfusões de sangue e seus derivados pode, por sua vez, induzir a suspeita de infecção viral crônica, bem como de promiscuidade sexual ou abuso de drogas intravenosas. História pessoal e familiar de diabetes,dislipidemia, sobrepeso e hipertensão sugerem a presença de esteatohepatite não alcoólica. Uma história familiar de doença hepática pode apontar para a origem hereditária da doença hepática. Certas patologias de origem autoimune são mais frequentes no gênero feminino. A idade de apresentação é outro fator a ser considerado, pois o desenvolvimento da cirrose em idade precoce nos leva a pensar em doenças metabólicas ou genéticas (doença de Byler, ou deficiência de -1 antitripsina, para citar alguns exemplos).
No exame físico, podem ser observados alguns sinais cutâneos de doença hepática crônica. Os nevos estelares consistem em uma dilatação arteriolar central da qual pequenos capilares emergem em uma forma irradiada, seu centro é pulsátil e geralmente desaparece à pressão digital. São encontrados no território da veia cava superior, principalmente na face, tronco e braços. As telangiectasias são outras dilatações vasculares cutâneas mais finas, sem dilatação central no mesmo território. Ambas as lesões não são específicas para cirrose.
O eritema palmar é a vermelhidão das eminências tenar e hipotenar. Existem sinais nas unhas que consistem em fragilidade ungueal, unhas de “vidro de relógio”, estrias e opacidade esbranquiçada. Dedos de baqueta são outro achado comum, mas não específico. Os lábios e a língua podem ficar roxos (língua do fígado). Na boca, muitas vezes faltam dentes em casos de colestase prolongada ou devido a infecções locais e deficiência e / ou distúrbios nutricionais. Essas lesões também não são específicas para cirrose hepática, mas podem estar presentes em pacientes cirróticos.
A pele geralmente é seca e áspera, geralmente com máculas hiperpigmentadas semelhantes a pelagroides. Na hemocromatose, há uma hiperpigmentação difusa característica. A hipertrofia da parótida e a retração palmar de Dupuytren são muito comuns em pacientes cirróticos com etiologia alcoólica.
A icterícia não é encontrada no paciente com cirrose compensada. Aparece quando alguma noxa a descompensa (infecção); ou na fase terminal da doença. Nesse caso, sua presença é expressão de insuficiência hepática e índice de mau prognóstico. Na cirrose descompensada, é comum o aparecimento de lesões hemorrágicas como petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia e epistaxe. Ainda nas fases avançadas, observa-se perda de peso, diminuição da massa muscular e desnutrição.
Fetor hepaticus (respiração do fígado) é um odor sui genneris percebido em pacientes com cirrose avançada.
Hepatoesplenomegalia é encontrada na maioria dos pacientes cirróticos. O fígado pode ser palpado alargado no início da fase cirrótica, indolor, de superfície irregular, de borda lisa e pontiaguda. Muitas vezes é palpado apenas no epigástrio e não é possível fazê-lo no quadrante superior direito. Isso se deve à hipertrofia do lobo esquerdo e atrofia do direito. O baço também pode estar aumentado, sendo um sinal indireto de hipertensão portal.
O achado de alterações endócrinas é comum. Nos homens, são comuns a atrofia testicular, impotência sexual, diminuição da libido, ginecomastia (unilateral ou bilateral) e distribuição feminoide dos pelos pubianos. Esses distúrbios são devidos a uma alteração no metabolismo dos hormônios sexuais. A ginecomastia é comum em pacientes em uso de espironolactona, um diurético usado no tratamento da síndrome ascite-edematosa devido à hipertensão portal. Na mulher ocorre alteração do ciclo menstrual, sendo irregular no início da doença, evoluindo com amenorreia. Em estágios avançados, os abortos são frequentes, sendo a esterilidade uma consequência do metabolismo insuficiente do estrogênio.
A circulação colateral pode ser encontrada no tronco, sendo um sinal indireto de hipertensão portal.
Metodologia de estudo
Existem métodos complementares que permitem o diagnóstico, orientar sobre possíveis etiologias e avaliar o prognóstico de cada paciente em particular.
Exames laboratoriais
A bilirrubina pode ser elevada em suas duas frações. Seu aumento em pacientes cirróticos deve-se à presença de colestase ou insuficiência hepática, sendo neste último caso um índice de mau prognóstico.
A alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST) são marcadores de dano (alteração da membrana sem lise) ou morte hepatocelular. Na cirrose compensada, eles podem ser normais ou ligeiramente elevados. Seu aumento indica a presença de atividade necroinflamatória, mas não são um índice da função hepática.
A fosfatase alcalina (ALP) geralmente é normal. Sua elevação sugere a existência de colestase ou presença de transformação neoplásica. Gama glutamiltranspeptidase (GGT) geralmente é elevada na presença de colestase ou em pacientes alcoólatras com ingestão ativa. Também está elevada na síndrome da massa de cócoras, sendo nestes casos acompanhada de ALF.
A diminuição no soro da taxa de protrombina, colesterol e albumina traduz o déficit nas funções de síntese da célula hepática, constituindo um índice de mau prognóstico. No hemograma, a presença de anemia pode ser causada por diferentes causas. Entre eles está o sangramento por hipertensão portal, hemólise por hiperesplenismo ou anemia por deficiência por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. A plaquetopenia está relacionada ao hiperesplenismo e é um sinal indireto de hipertensão portal. A -feto-proteína é um marcador de transformação neoplásica (hepatocarcinoma), mas pode estar ligeiramente elevada como um índice de regeneração celular.
Marcadores virais (VHB e VHC), imunológicos (fator antinúcleo, anticorpos antimúsculo liso, anticorpos antimitocondriais) ou metabólicos (cerulopasmina, ferritina) são utilizados para o diagnóstico etiológico.
Métodos de imagem
O ultrassom é útil para estabelecer o tamanho do fígado e do baço, bem como suas irregularidades anatômicas. Avalia a presença de ascite, bem como a existência de colaterais, sendo o diâmetro das veias porta e esplênica, índices de hipertensão portal. É um excelente método para a detecção precoce de transformação neoplásica (CHC)
O ultrassom Doppler colorido permite avaliar a patência da veia porta, bem como das veias supra-hepáticas. A velocidade do fluxo portal diminui na presença de hipertensão portal e mostra o tipo de circulação hepática, diferenciando-a em hepatopetal (fluxo para o fígado) ou hepatofóbica (fluxo do fígado). Esses métodos são úteis para avaliar a extensão da hipertensão portal.
A Tomografia Axial Computadorizada com contraste intravenoso e a Ressonância Magnética Nuclear com gadolínio servem para melhorar a precisão diagnóstica da cirrose e suas complicações. A ressonância magnética é útil para estabelecer o diagnóstico de hepatocarcinoma, sendo o método de escolha para o estudo angiográfico do fígado.
Em todos os pacientes com diagnóstico de cirrose, a presença e o tamanho das varizes esofágicas devem ser avaliados, sendo a videoendoscopia alta o método de escolha.
A laparoscopia e a biópsia hepática percutânea ou transjugular são as técnicas mais confiáveis para estabelecer o diagnóstico de cirrose com certeza.
Hipertensão portal
A cirrose é a causa mais comum de hipertensão portal no mundo ocidental. As complicações relacionadas à hipertensão portal geralmente marcam a passagem da cirrose compensada para a descompensação da mesma.
A pressão portal é avaliada estabelecendo a diferença entre a pressão da veia cava inferior e da veia porta. A faixa normal de pressão portal é de 1-5 mmHg; Os valores acima definem a hipertensão portal. No entanto, isso não se torna clinicamente evidente até que exceda 12 mmHg. Complicações como hemorragia digestiva devido à ruptura de varizes esofágico-gástricas, síndrome ascítica edematosa e encefalopatia porto-sistêmica geralmente aparecem acima desse valor.
Fisiopatologia
De acordo com a lei de Ohm, o gradiente de pressão (ΔP) - em mmHg - entre dois pontos de um circuito hemodinâmico é diretamente proporcional ao produto do fluxo (Q) que circula por ele na unidade de tempo (ml / min.) E a resistência (R) que se opõe a este fluxo.
ΔP = Q x R
Esses conceitos são aplicáveis a todos os circuitos hemodinâmicos e, conseqüentemente, à circulação portal. Na equação P representa o gradiente de pressão entre a veia porta e as veias supra-hepáticas, Q é o fluxo sanguíneo da veia porta e R significa a resistência vascular que é constituída pela veia porta, vênulas portais intra-hepáticas, os sinusóides, os terminais vênulas hepáticas e veias supra-hepáticas. Portanto, um aumento no fluxo portal e / ou resistência vascular em todo este sistema resultará em um aumento na pressão portal.
Embora a cirrose seja a causa mais comum de hipertensão portal, não é a única. Outras patologias caracterizadas por aumento da resistência vascular também causam hipertensão portal. A sua classificação é baseada no sítio anatômico onde a referida resistência está aumentada, em relação ao sinusóide hepático:
a) hipertensão portal pré-sinusoidal (ex: trombose da veia porta)
b) hipertensão portal sinusoidal (ex .: cirrose)
c) pós-sinusoidal hipertensão portal (por exemplo, síndrome de Budd Chiari).
Na cirrose, a hipertensão portal é o resultado do aumento da resistência ao fluxo portal e aumento do volume do fluxo venoso portal. O mecanismo inicial é um aumento da resistência vascular intra-hepática (sinusoidal) devido à fibrose sinusoidal e compressão dos nódulos de regeneração (componente estrutural) e vasoconstrição dos sinusóides hepáticos (componente funcional). Na cirrose, a célula estrelada ativada adquire propriedades miofibroblásticas, incluindo a síntese de colágeno e a capacidade de contração. Paradoxalmente, enquanto o óxido nítrico (NO) diminui no fígado, há uma superprodução de NO extra-hepático que causa vasodilatação esplâncnica e, consequentemente, aumenta o fluxo sanguíneo portal.
Nesse período, e progressivamente, a circulação portal tentará escapar do crescimento da resistência intra-hepática com a formação de colaterais (shunts). As mais importantes são as varizes gástrico-esofágicas. Quando a pressão portal excede 12 mmHg, o sangramento gastrointestinal superior pode ser desencadeado por veias varicosas rompidas de grande tamanho.
A vasodilatação esplâncnica se desenvolve devido a uma queda na resistência e um aumento no fluxo sanguíneo portal; entretanto, no restante do sistema circulatório, a resistência vascular permanece normal e, em estágios avançados da doença hepática, ela até aumenta. O débito cardíaco e a frequência cardíaca também aumentam para manter a homeostase e garantir o fluxo sanguíneo para fora do leito esplâncnico (cérebro, rins, pele, músculos, etc.). No entanto, quando a doença progride, esses mecanismos compensatórios são insuficientes para manter a pressão arterial. As consequências desse fenômeno são resumidas em:
Ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona.
Aumento da atividade simpática do sistema nervoso autônomo.
Aumento dos níveis circulantes do hormônio antidiurético (ADH), também conhecido como vasopressina.
Esses três mecanismos atuam no rim causando a retenção de água e sódio, tentando assim manter a pressão arterial sistêmica e o fluxo plasmático renal, resultando em aumento do volume plasmático circulante. Infelizmente, a retenção de água e sódio será direcionada, em grande parte, para o leito esplâncnico, devido à sua vasodilatação (vide acima), com o consequente aumento maior do fluxo sanguíneo portal e, portanto, aumento progressivo do fluxo sanguíneo . pressão portal causando o vazamento de fluidos para a cavidade peritoneal, causando a formação de ascite e posteriormente edema periférico.
Conforme a doença progride, a função renal começa a se deteriorar, limitando sua capacidade de excretar sódio e principalmente água livre na urina.
Quando os mecanismos hemodinâmicos compensatórios são insuficientes para manter a homeostase hemodinâmica, a resistência sistêmica aumenta (vasoconstrição renal) e o débito cardíaco diminui, resultando insuficiente para manter a perfusão renal. Este cenário de deterioração da função renal secundária à hipertensão portal é denominado síndrome hepatorrenal. Felizmente, essa complicação, de mau prognóstico, é pouco frequente e costuma surgir nas fases mais tardias da cirrose.
Diagnóstico
A hipertensão portal se expressa clinicamente por meio de sinais indiretos e suas complicações. Dentre os métodos complementares, o ultrassom Doppler já foi citado. O método mais confiável para estabelecer a pressão portal é a manometria portal obtida por cateterismo supra-hepático.
Complicações da hipertensão portal
Hemorragia digestiva varicosa
A hipertensão portal promove a abertura dos vasos (colaterais), que comunicam o sistema portal com as veias cava superior e inferior. Entre as colaterais que se desenvolvem estão as varizes gástrico-esofágicas. O sangramento gastrointestinal superior por ruptura de varizes representa a complicação mais grave e uma das causas mais frequentes de morte em pacientes cirróticos.
Hematêmese e / ou melena são as formas de apresentação mais comuns. Quando o sangramento é muito intenso, os pacientes podem apresentar enterorragia. Se o sangramento não puder ser verificado no momento da avaliação, o exame digital retal e a colocação de uma sonda nasogástrica são úteis. A avaliação dos sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória) deve ser realizada sem demora, fornecendo informações valiosas sobre o estado hemodinâmico do paciente. No laboratório de emergência, atenção especial deve ser dada ao hematócrito e hemoglobina do paciente, avaliando a função renal por meio da uréia e creatinina séricas. O tempo de protrombina, KPTT e contagem de plaquetas são frequentemente alterados em pacientes cirróticos.
O diagnóstico de certeza será feito através de uma videoendoscopia alta. Este procedimento não tem apenas implicações diagnósticas, mas também implicações terapêuticas, ao permitir esclerose ou ligadura de varizes sangrantes.
Síndrome de ascite edematosa
O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é denominado ascite. É a complicação mais comum da cirrose e está associada a um mau prognóstico distante.
O aparecimento de ascite manifesta-se clinicamente por distensão abdominal. Se a quantidade de líquido for pequena, inferior a 2-3 l, sua presença pode passar despercebida. Quando o volume da ascite é significativo, a percussão abdominal o realça, encontrando embotamento em ambos os flancos e no hipogástrio, que se desloca quando o paciente é lateralizado em diferentes posições de decúbito (“embotamento deslocável”). Quando a ascite é significativa e a parede abdominal estanque, a palpação do fígado ou baço é muito difícil. Nessas circunstâncias, é útil procurar o sinal do iceberg, que consiste em deprimir abruptamente a parede da hipocondria ou do epigástrio e perceber o choque de retorno do fígado ou baço.Quando o líquido é escasso (<2-3 l), o ultrassom é o método mais útil para diagnosticá-lo.
A dispneia é comum devido à elevação do diafragma ou à presença de derrame pleural. O aumento da pressão abdominal é responsável pelo aparecimento de hérnias de parede, principalmente a hérnia umbilical. Uma alta porcentagem de pacientes com ascite apresenta edema de membros inferiores. Na maioria, o edema é suave e com sinal de godet positivo. Uma classificação foi proposta para avaliar a intensidade da ascite disseminada na prática clínica:
Grau 1: Ascite leve , detectável apenas por ultrassom.
Grau 2: ascite moderada, clinicamente evidente por distensão simétrica do abdômen.
Grau 3: ascite severa, ascite tensa com distensão abdominal grosseira.
A paracentese é um procedimento diagnóstico necessário em todo paciente com ascite. A ascite cirrótica é um fluido de cor amarelada com concentração de proteína geralmente inferior a 20 g / l, variando de 20 a 100 células / mm3. Outro procedimento útil é calcular o gradiente sérico de albumina / ascite (GASA). Quando for maior que 1,1 g / dl, o diagnóstico de hipertensão portal é muito provável.
Peritonite bacteriana espontânea
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação comum e característica de pacientes cirróticos com ascite. O termo espontâneo é usado para enfatizar que não existe um foco primário de infecção. Na metade dos casos, ela se manifesta apenas por febre e calafrios. Notavelmente, dor abdominal espontânea ou palpação geralmente estão ausentes. O diagnóstico de certeza é feito com a positividade das culturas do líquido ascítico. A cultura do líquido ascítico costuma ser negativa em quase metade dos casos, por isso o tratamento da PBE é indicado apenas com a presença de contagem polimorfonuclear maior que 250 / mm3 no exame do líquido ascítico. Na maioria das culturas positivas, as bactérias mais comuns são os bastonetes Gram negativos.
Síndrome Hepatorenal
A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma condição clínica que se desenvolve em pacientes com cirrose descompensada, insuficiência hepática avançada e hipertensão portal, caracterizada por função renal prejudicada e presença de anormalidades graves na circulação intrarrenal. No rim, a queda da filtração glomerular é secundária à vasoconstrição sistêmica que também envolve outros órgãos. Duas formas de apresentação clínica são reconhecidas: a) SHR tipo 1 é caracterizada pela instalação grave e rapidamente progressiva de insuficiência renal, que foi definida como um aumento mais do que o dobro da creatinina sangüínea e este número ultrapassa 2,5 mg / dl em um período não mais do que 2 semanas. As principais manifestações clínicas são oligoanúria e hipotensão arterial.Este tipo de apresentação tem alta mortalidade apesar do tratamento atual. b) SHR tipo 2 é caracterizado, por outro lado, pelo início moderado e lentamente progressivo de insuficiência renal com creatinina sérica menor que 2,5 mg / dl. A manifestação clínica mais importante é a ascite refratária (falta de resposta ao tratamento com diuréticos). A Tabela 2 resume os critérios diagnósticos para SHR.
|
Tabela 2 .
|
Síndrome hepatopulmonar
A síndrome hepatopulmonar é definida pelo aumento (corrigido para a idade) no gradiente alveolar / arterial de oxigênio com ou sem hipoxemia que ocorre como resultado da vasodilatação intrapulmonar na presença de doença hepática e hipertensão portal. Na prática clínica, essa entidade é subdiagnosticada e costuma ser encontrada no contexto de uma das avaliações para transplante de fígado. A maioria dos pacientes é assintomática, os pacientes sintomáticos queixam-se de dispneia de início insidioso. Platipneia (dispneia que ocorre em pé) é um sintoma típico da síndrome hepatopulmonar. Os pacientes freqüentemente apresentam dedos em coxa e telangiectasias. Em casos extremos, os pacientes apresentam cianose. A radiografia de tórax geralmente é normal.
Encefalopatia portossistêmica
A encefalopatia porto-sistêmica (EEF) ou encefalopatia hepática, representa a disfunção neurológica reversível causada por doença hepática aguda ou crônica. No cenário de cirrose, o início é frequentemente insidioso, caracterizado por mudanças sutis e às vezes intermitentes na memória, personalidade, concentração e tempos de reação. As mudanças que ocorrem durante o estágio inicial são subclínicas, mas a encefalopatia latente pode ser importante (diminuição da capacidade de dirigir). Com a progressão do EEF, as anormalidades neurológicas tornam-se mais evidentes e geralmente são graduadas em uma escala numérica amplamente utilizada na prática clínica que reflete graus crescentes de disfunção neurológica (Tabela 3).
|
Tabela 3: Estágios clínicos da encefalopatia hepática |
||
| Estágio clínico | Função intelectual | Função neuromuscular |
| Subclínico | Exame normal, mas o trabalho ou a direção podem ser perturbados | Mudanças sutis em testes psicométricos ou na conexão numérica |
| Grau 1 | Atenção alterada, irritabilidade, depressão ou mudança de personalidade | Tremor ou apraxia por incoordenação |
| Grau 2 | Sonolência, mudanças de comportamento, memória fraca e dificuldade com cálculos, dificuldade para dormir | Asterixis (o flapping) bradilalia, ataxia |
| 3ª série | Estupor de confusão, sonolência, amnésia | Reflexos hipoativos, nistagmo, clônus, rigidez muscular |
| 4ª série | Estupor e coma |
Pupilas dilatadas e postura descerebrada; reflexo oculocefálico; falta de resposta aos estímulos |
Anormalidades neurológicas no grau 1 refletem o comprometimento das funções corticais superiores com redução da capacidade de atenção, alterações de personalidade, irritabilidade, etc. A alteração do ciclo circadiano com sonolência durante o dia e insônia à noite é notável neste período. A encefalopatia de grau 2 é caracterizada por uma acentuada intensificação dessas manifestações corticais, com mais sonolência e letargia, e pelo aparecimento de distúrbios do movimento que refletem um comprometimento do sistema reticular descendente ou outras estruturas neurológicas. Isso inclui tremores, incoordenação e asterixis (batimento). A progressão para encefalopatia de grau 3 é definida pela presença de turvação crescente em um paciente ainda excitável. Na 4ª série,o paciente está em coma com disfunção cortical bilateral grave. Embora a encefalopatia seja reversível, é uma indicação de doença hepática avançada, sendo um sinal de mau prognóstico em longo prazo.
Fatores precipitantes podem ser identificados na encefalopatia florida de início agudo e sempre precisam ser investigados. Os mais comuns são disfunção renal, sangramento gastrointestinal, uso de sedativos (benzodiazepínicos), alcalose hipocalêmica, excesso de certas proteínas na dieta, infecções e prisão de ventre.
Apesar da frequência e dos aspectos clínicos característicos do EPS, os mecanismos fisiopatológicos não foram totalmente elucidados. No contexto de um shunt porto-sistêmico no qual o sangue é desviado do fígado para a veia cava inferior, foi observada uma clara falta de depuração hepática de elementos nitrogenados que podem atingir o sistema nervoso central (SNC) e desencadear SEP. A amônia é uma das toxinas produtoras de EPS por não ser purificada, entretanto, os mecanismos pelos quais produz alterações neurológicas não estão totalmente definidos.