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English Oscar M. Laudanno e Oscar A. Bedini
O conjunto de sinais e sintomas abdominais, incluindo dor espontânea e / ou provocada, vômito, constipação, contratura e / ou defesa muscular, distensão abdominal, acompanhada por manifestações gerais (como febre, taquicardia, anemia de instalação súbita) que podem aparecer em um paciente gradual ou repentino, e cuja evolução pode ser progressiva e levar à hospitalização e / ou tratamento cirúrgico precoce e, em outros casos, ao tratamento médico adequado, como cólica hepática renal, constitui o que se denomina "abdome agudo"
Consulta para dor abdominal é um motivo frequente na prática médica; as causas que o causam incluem doenças com pouco ou nenhum risco para a vida do paciente, ou podem ser problemas abdominais graves.
O diagnóstico fisiopatológico e etiológico correto é a base de uma terapia eficaz.
No abdome agudo, a acurácia diagnóstica deve ser seguida pela conduta a ser seguida. é necessário interpretar os sinais e sintomas e antecipar a progressão do processo mórbido.
O diagnóstico deve passar por uma fase de orientação na casa do paciente, e de maior aproximação no hospital, parando este deve proceder-se ao interrogatório sobre: operações anteriores (flanges e aderências) úlcera antiga dispepsia (úlcera perfurada), preexistência de dor com combate ao peristaltismo e hérnias antigas (íleo mecânico), última menstruação (gravidez ectópica), início epigástrico mole irradiado para a fossa ilíaca direita (apendicite) etc. Os melhores elementos para o diagnóstico serão obtidos muitas vezes, levando em consideração os anteriores história clínica (operações, úlceras, litíase, doença cardíaca, diabetes, etc.) os possíveis fatores precipitantes (compulsão na pancreatite e colecistite, esforços no aneurisma da aorta rompido, etc.) o tipo de dor, a presença de vômitos, diarréia ou constipação
É importante levar em consideração alguns dados que podem ajudar a fazer o diagnóstico de abdome agudo. A idade permite-nos considerar aqueles processos com tendência a ocorrer em determinados grupos de pacientes, por exemplo: a intussuscepção mais frequente na criança ou a apendicite nos jovens. No que se refere à dor, deve-se levar em consideração que ela pode ser sobreposta (apendicite) violenta (úlcera gastroduodenal perfurada); sua relação com a respiração (peritonite e abscessos doem com a respiração). Alterações na diurese: frequência, por irritação do detrusor. História menstrual: características do ciclo, última menstruação, natureza do fluxo menstrual.
A experiência tem permitido determinar as causas mais frequentes de abdome agudo e correlacioná-las em 3 síndromes principais: peritonite, hemorragia ou oclusão mecânica, sem deixar de lado as causas mistas, como vascular, tensão e retroperitoneal.
O médico deve coletar um histórico médico completo e detalhado e questionar os familiares do paciente, resumindo assim mais informações. " não há maior sabedoria do que saber o início ou a origem das coisas" (Bacon). Em segundo lugar, um exame físico completo deve ser realizado, onde a inspeção, palpação, percussão e ausculta abdominal são as etapas semiológicas pelas quais as expressões patológicas finas podem ser capturado. é extremamente necessário dedicar o tempo necessário para o exame físico, pois isso irá contribuir para um melhor juízo clínico e cirúrgico.
Se a condição for muito aguda, é necessário formular hipóteses diagnósticas e hospitalizar o paciente com urgência. Os exames laboratoriais e estudos complementares correspondentes serão solicitados sem nunca omitir uma radiografia torácica de frente e de perfil, e uma radiografia abdominal em pé e em decúbito dorsal.
Dor abdominal
Fisiopatologia da dor. A dor abdominal é uma consequência da intervenção de quatro elementos: o estímulo excitante, uma estrutura receptora por fibras periféricas, uma via nervosa que transporta os estímulos e os centros nervosos de sensação e dor
para. Estímulos desencadeadores. Eles podem ser agrupados conforme mostrado na Tabela 31-1
b. Receptores periféricos. Embora em condições normais e para estímulos de baixa intensidade, as vísceras podem ser consideradas insensíveis, não o são em condições patológicas e para estímulos. intensa, de modo que a dor abdominal aguda é realmente uma dor visceral causada por estímulos não só do peritônio, mas também de outros componentes das vísceras ocas. Os receptores de dor estão localizados na parede das vísceras. oco, na cápsula dos sólidos, na parede dos vasos, no peritônio e no mesentério.
c. Vias e centros de percepção da dor.As sensações dolorosas são mediadas por vias aferentes compostas por três neurônios: o primeiro está localizado no gânglio da raiz posterior, o segundo está no tálamo óptico e o terceiro no córtex cerebral.
Os nervos esplâncnicos carregam os estímulos recebidos no peritônio parietal posterior, pélvico, peritônio parietal anterior e mesentério, que alcançam a medula através dos nervos espinhais ou intercostais. Os estímulos recebidos. na zona diafragmática, são transportados pelos nervos frênicos. Arcos reflexos podem se formar quando algumas fibras se conectam com neurônios motores eferentes; Às vezes, por esse motivo, a dor abdominal intensa pode levar a alterações na frequência cardíaca ou variações na pressão arterial, ou a motilidade intestinal pode ser interrompida, causando um íleo reflexo, como ocorre em certos traumas vertebrais. ou em hematomas retroperitoneais
A estimulação do neurônio motor por fibras do peritônio parietal causa contratura muscular: as fibras da sensação dolorosa cruzam-se no lado oposto da medula espinhal, formando o trato espinotalâmico lateral, conectando-se então com o segundo neurônio desta via, que é localizado, como mencionado acima, no tálamo óptico; a partir daí, outras fibras chegam ao córtex cerebral, onde está localizado o terceiro neurônio da via sensorial.
No tálamo, o componente desagradável do estímulo doloroso é provavelmente percebido, enquanto o córtex cerebral localiza a dor no ponto de sua estimulação. As vias aferentes do sistema nervoso autônomo consistem em dois neurônios. De acordo com o neurotransmissor que é liberado nas terminações nervosas do segundo neurônio, ele é dividido fisiologicamente nos sistemas nervoso, autônomo, simpático e parassimpático. O simpático libera adrenalina ou noradrenalina em seus espaços intersinápticos, enquanto as termina. acetilcolina descarga parassimpática. Ultimamente, um terceiro sistema, chamado sistema peptidérgico, tem demonstrado desempenhar um papel muito importante no sistema digestivo,
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Tabela 31-1. Estímulos desencadeadores para dor abdominal
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Clinicamente, e pelo conhecimento dessas vias nervosas, podem ser observados três tipos de dor abdominal: visceral, somática e referida.
| Tabela 31-2. Divisões do trato gastrointestinal, de acordo com o desenvolvimento embriológico. | |||
| Setor | Componentes | Irrigação arterial | Relacionado a |
| Intestino delgado |
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Tronco celíaco | Dor epigástrica |
| Intestino médio |
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Artéria mesentérica superior | Dor periumbilical |
| Intestino posterior |
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Artéria mesentérica inferior | Dor epigástrica |
Tipos de dor abdominal
Dor visceral : É produzida pelos seguintes mecanismos:
- Devido à distensão da cápsula do órgão: Ex. Dor hepática de hepatite, dor de insuficiência cardíaca e obstrução biliar.
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Devido ao aumento da pressão dentro de uma víscera oca: Por exemplo, devido a distensão ou contratura muscular (intestinal, uretral, cólica hepática, contratura das trompas de falópio).
É intermitente e geralmente diminui com a administração de antiespasmódicos. - Devido à isquemia aguda: infarto vascular mesentérico.
- Por processos inflamatórios.
A dor visceral é caracterizada por ser mal localizada, geralmente difusa e profundamente percebida. Do ponto de vista embriológico, o trato gastrointestinal é dividido em três setores, cujas características estão descritas na Tabela 31-2.
Numerosas doenças metabólicas podem causar dor abdominal. Entre eles estão:
- Hiperparatireoidismo e hiperlipidemia (pancreatite aguda).
- Porfiria e cólica saturnina (hiperperistalse).
- As crises addisonianas (desequilíbrios hidroeletrolíticos).
- Acidose diabética e uremia.
Dor somática . A estimulação do peritônio parietal, do peritônio diafragmático e da raiz do mesentério causa dor somática. Geralmente é nítido e bem localizado pelo paciente. Topograficamente corresponde ao local de origem do estímulo e é acompanhado por contratura muscular; Isso ocorre porque as fibras aferentes atingem o mesmo lado da medula espinhal, enquanto as responsáveis pela dor visceral se cruzam em ambos os lados da medula (feixes espinotalâmicos laterais). Dor somática e visceral ocorre na apendicite aguda;a inflamação da parede do apêndice é percebida no epigástrio ou às vezes difusamente no abdômen (dor visceral), enquanto que ao aumentar: o processo inflamatório e fazendo contato com o peritônio parietal, a dor torna-se mais localizada,
Dor referida . É percebido à distância do órgão doente; por exemplo, dor no ombro em processos inflamatórios peri-hepáticos e abscessos subfrênicos; dor na região lombar nos casos de patologia uterina ou retocolônica; dor testicular na cólica renal. Quando um estímulo intenso atinge a medula espinhal, através das vias nervosas periféricas, e descarrega seus impulsos no mesmo local das fibras aferentes somáticas, o córtex cerebral percebe esse estímulo e faz com que a dor seja percebida no local da área correspondente ao dermátomo de a medula espinhal; p. Por exemplo, as fibras dos órgãos reprodutivos alcançam o gânglio mesentérico inferior, conectando-se com os segmentos Ll, L2 e L3 da medula espinhal.As fibras das áreas cutâneas correspondem aos dermátomos S3, S4, S5.
A estimulação do sistema simpático e parassimpático pela presença de fortes dores somáticas e viscerais pode desencadear uma série de sintomas, a saber: sudorese, náusea e vômito, taquicardia ou bradicardia, hiperestesia cutânea, etc.
Classificação das causas de abdome agudo, de acordo com o modo de início da dor.
Eles estão listados na Tabela 31-3.
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Tabela 31-3 Causas do abdome agudo, é o modo de início da dor
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Peculiaridades da dor
Localização e radiação da dor . Estômago e duodeno: dor epigástrica com radiação para as costas.
Intestino delgado e metade direita do transverso : região periumbilical. e às vezes irradiação lombar.
Cólon descendente, reto, sigmóide e cólon transverso em sua metade esquerda: dor hipogástrica com irradiação lombar.
Tubos e ovários : direito e esquerdo da área suprapúbica.
Apendicite aguda : início, com dor epigástrica ou periumbilical. e então na fossa ilíaca direita; desde o início no último.
Dutos biliares e vesícula biliar : quadrante superior direito com irradiação para as costas e ombro direito.
Processos diafragmáticos : dor na hipocondria com irradiação para o ombro do forno lateral e região escapular.
Cólica renal : começando na região lombar, seguindo a direção do ureter até o testículo ipsilateral.
Pancreatite : dor epigástrica com irradiação para a hipocondria e para as costas; na presença de exsudato, pode haver dor nas fossas ilíacas.
Caráter de dor
Na dor em cólica , que ocorre com exacerbações intermitentes, como no caso da obstrução de vísceras ocas; esta intermitência é menor no caso de obstruções altas; quando o estrangulamento é associado, a dor torna-se contínua. A dor em cólica não desaparece completamente nas obstruções litiásicas ou ureteral.
A dor abdominal pode ser profundamente intensa na patologia pancreática ou biliar. Em caso de dor incômoda , pode-se considerar a congestão de uma víscera sólida ou afecções retroperitoneais. (doença pancreática).
Uma dor aguda e penetrante é característica. de inflamação peritoneal (exsudato de úlcera perfurada).
Intensidade . Apresentam dores abdominais intensas: 1) doenças vasculares: embolia e trombose mesentérica; 2) pancreatite aguda; 3) cólica renal; 4) d envenenamento por chumbo; 5) úlcera perfurada e 6) aneurisma roto.
Associação com vômito . É muito comum que a dor abdominal esteja associada a vômitos, especialmente em processos do trato biliar e pancreático, e principalmente na obstrução intestinal superior. Quando a obstrução é baixa (cólon), o vômito geralmente é escasso. Diante de uma condição com vômitos não biliosos, deve-se presumir que a causa da obstrução está acima da boca do ducto biliar comum. O vômito é geralmente imediato em caso de obstrução intestinal superior ou em cólica. fígado Quando ocorrem várias horas após o início da dor abdominal, deve-se pensar em uma obstrução intestinal inferior ou processos apendiculares.
Posição do paciente diante da dor abdominal. Todos aqueles processos que irritam o peritônio pélvico provocam. contratura do músculo iliopsoas e o paciente aparecerá flexionando o músculo daquele lado, a fim de aliviar a dor; um exemplo típico é a apendicite retrocecal. O paciente permanece imóvel na peritonite aguda generalizada, pois o menor movimento causa dor. Na pancreatite, ele adota uma posição de oração muçulmana, com dorsiflexão. Pelo contrário, os pacientes. na cólica renal, eles se movem intensamente de um lado para o outro do leito, ansiosos e inquietos.
Vômito O vômito reconhece diferentes mecanismos:
- Irritação súbita do peritônio parietal, mesentérico ou diafragmático (por exemplo, pancreatite aguda devido à irritação do plexo solar).
- Aumento da pressão dentro dos ductos (por exemplo, cólica hepática e renal, colecistite, intestino distendido em oclusão).
- Irritação da mucosa gástrica (por exemplo, ingestão de medicamentos ou comida estragada).
- Hipertensão intracraniana.
- Distúrbios eletrolíticos: acidose. e hipercalemia (por exemplo, acidose diabética, convulsões Addisonianas, uremia).
- Estado de choque: devido ao fornecimento reduzido de O2.
Contratura muscular. Portanto, é definido como o espasmo intenso das fibras musculares estriadas. Qualquer processo inflamatório de média intensidade, ou qualquer estímulo agressivo no peritônio parietal, causa contratura dos músculos ipsilaterais:
- Presença de secreções na cavidade peritoneal: perfuração de úlcera, deiscência de sutura, divertículo perfurado no cólon ou intestino delgado.
- Processos inflamatórios: colecistite aguda, apendicite, pancreatite aguda.
- Presença de sangue: gravidez ectópica, aneurismas de aorta fissurados, tumores de fígado fissurados, ruptura do baço.
- Distensão das vísceras: distensão do ceco nos casos de obstrução sigmóide com válvula cecal continente, com irritação do peritônio parietal.
A contratura muscular é relativamente fácil de detectar quando o processo que estimula o peritônio parietal corresponde à parede anterior do abdome; Por outro lado, é mais difícil quando o processo inflamatório está localizado na pelve ou em contato com o diafragma ou com o peritônio parietal posterior. No primeiro caso, busca-se a contratura do músculo obturador ou iliopsoas, causando dor ao exame retal ou vaginal. O envolvimento do peritônio subdiafragmático paralisa o diafragma, de modo que são os músculos intercostais que realizam a função respiratória. A irritação do peritônio parietal posterior determina uma contratura muscular menos intensa, devido à menor quantidade de fibras receptoras de estímulos;além disso, as fibras eferentes são menos numerosas.
Distúrbios do trânsito intestinal
Gases e líquidos normalmente viajam pelo trato gastrointestinal até o reto. A interrupção desse fato fisiológico dá origem a um conjunto de sintomas e sinais que constituem a síndrome da obstrução intestinal.
É caracterizada por dor abdominal, vômito, meteorismo, falta de emissão de gases e matéria fecal, associada a distúrbios do metabolismo hídrico e eletrolítico e do equilíbrio ácido-básico. Esta foto constitui uma emergência médico-cirúrgica.
Oclusão mecânica. Este é o nome dado à dificuldade completa. ou incompleto no trânsito intestinal, causado por um obstáculo físico (freios, tumores).
Quando o peristaltismo intestinal é ineficaz, fraco e insuficiente, instala-se um íleo paralítico ou adinâmico; se, em vez disso, a contração for exagerada, ela é chamada de íleo espasmódico (por exemplo, porfirias e intoxicação plumbica).
A obstrução pode estar localizada no intestino delgado e grosso e pode ser total ou parcial.
Em qualquer condição oclusiva, o comprometimento da irrigação do setor afetado pode ser somado à causa mecânica; nos casos de estrangulamento intestinal, ocorre sobreposição, obstrução e necrose. Se o comprometimento vascular for primário, é um íleo vascular. Um exemplo de obstrução estrangulada é uma hérnia estrangulada. Um exemplo de íleo vascular é a embolia mesentérica. As causas da obstrução intestinal mecânica estão listadas na Tabela 31-4.
Íleo mecânico com estrangulamento. Ocorre pelas seguintes causas: a) volvo, b) intussuscepção, c) flanges, d) hérnia externa estrangulada, e) hérnia interna, f} infarto e g) oclusão fechada do cólon (com válvula ileocecal continente).
Íleo paralítico. É observada nos seguintes casos: a) intervenções cirúrgicas b) peritonite, c) obstrução mecânica não tratada, d) sepse, e) distúrbios hidroeletrolíticos, f) hemorragias retro-peritoneais, g) fraturas pélvicas e da coluna, eh) drogas anticolinérgicas.
Íleo espasmódico. É causada por: a) pós-operatório, b) reflexo ec) espontâneo.
Peritonite, processos inflamatórios (apendicite, colecistite) e estímulos dolorosos intensos, provocam reflexivamente a estimulação do sistema simpático, o que determina a diminuição ou ausência de peristaltismo intestinal, o que pode levar a um íleo regional ou generalizado clinicamente objetivo por ausculta e estudos radiográficos.
A diarreia é um sintoma comum na gastroenterite. Quando é sangrento, pode corresponder a isquemia colônica. Apendicite pélvica e abscessos. podem causar distensão e tenesmo devido ao contato do processo inflamatório com o reto.
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Tabela 31-4 Causas de obstrução intestinal mecânica
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Taquicardia
Este sinal pode variar de acordo com os processos que envolvem o abdômen e pode estar relacionado a:
1) mudanças de volume: peritonite generalizada. com a formação de um terceiro espaço, obstruções intestinais, sangramento gastrointestinal dentro do lúmen ou na cavidade abdominal; 2) estimulação do simpático (por liberação de catecolaminas) e 3) elevação do. temperatura corporal.
Taquipnéia
O controle da frequência respiratória é outro parâmetro a ser levado em consideração. É modificado em qualquer doença grave e pode variar em:
1) envolvimento do peritônio diafragmático com paresia do músculo diafragma e respiração pelos intercostais; 2) doenças crônicas, 3) estados sépticos e 4) doenças infecciosas agudas devido ao aumento da temperatura corporal.
Febre
O aumento da temperatura corporal responde à presença de um processo inflamatório, abdominal ou extra-abdominal, exceto em pacientes com alta desnutrição ou em estado de caquexia, imunossuprimidos, idosos, portadores de doenças crônicas, etc. No abdômen alguns quadros característicos podem ser citados como: colangite supurativa aguda, onde febre, calafrios, hipotensão, icterícia, distúrbios neurológicos, indicam a presença de pus no interior do ducto biliar. Alta temperatura também é observada em caso de necrose das vísceras por trombose mesentérica, ou nas perfurações das vísceras: cavidade. Abcessos abdominais são manifestados por febre, tipo de agulha;
Sintomas e sinais
É extremamente importante coletar os dados do histórico médico, fazendo-o com cuidado, permitindo que o paciente se expresse bem, sem interferir ou direcionar o questionamento. Com certa frequência, cabe aos familiares relatar as características do quadro que ocorre devido à impossibilidade psicofísica do paciente.
A história de ingestão habitual de medicamentos é importante , seja para tratamento de curto ou longo prazo, como ocorre nas doenças reumáticas com o consumo de aspirina ou antiinflamatórios.
O alívio da dor com a administração prévia de antiespasmódico sugere patogênese da cólica. Beber grandes quantidades de álcool é de grande valor na síndrome pancreática aguda. Colecistite, cólica biliar e pancreatite aguda podem ocorrer após uma ingestão abundante de alto teor calórico.
A parede posterior do infarto do miocárdio se manifesta por um ECG com sinais de isquemia e lesão, e toracoepigastralgia com tontura e colapso; pode haver estase hepatalgia com jugulares ingurgitadas. O aneurisma dissecante da aorta medionecrose e apresenta epigástrica irradiada para as pernas e braços e hipertensão com ECG normal e pulsos femorais não palpáveis.
A embolia ou trombose das artérias mesentéricas é acompanhada por hipogastralgia, defesa abdominal, sinais de peritonite e emissão de fezes vermelhas.
A periarterite nodosa mostra dor epigástrica, febre prolongada, uremia, polineurite e leucocitose.
A púrpura abdominal se manifesta. em menos com fezes avermelhadas, artralgia e nefrite; e púrpura cutânea morbiliforme.
A acidose diabética é acompanhada de vômitos, diarréia ou constipação, dor epigástrica, astenia, desidratação, poliúria e hiperglicemia.
A crise addisoniana apresenta melanodermia, hipotensão, adinamia, hipotermia e dor abdominal.
A porfiria aguda é caracterizada por vômitos, mesogastralgia de aspecto íleo paralítico, polineurite, leucocitose e porfirinúria.
As perfurações são manifestadas por facas, mesa abdominal, suor frio e colapso,
A necrose pancreática aguda surge após refeições pesadas: e evidenciada por dor epigástrica com irradiação à esquerda, vômitos, glicosúria e manchas azuis periumbilicais tardias.
O íleo, estenoses e oclusões intestinais mostram retenção de gases e fezes após um peristaltismo de luta, com cólicas e vômitos e, finalmente, vômitos fecalóides. O íleo paralítico costuma ser pós-peritonítico; É apropriado procurar hérnias e realizar um exame retal; a radiologia mostra os níveis de ar-líquido e loops inflados.
Os espasmos nervosos e cólicos digestivos revelam distonia neurovegetativa e há estigmas nervosos e histéricos, com dores musculares agudas e volumosas sem defesa, expulsão de fezes e gases, vômitos, remoção de muco nas fezes
A cólica se manifesta. devido à anemia, borda de Burton, paresia radial, eritrócitos com pontilhado basofílico, porfirinúria e constipação.
As tabes apresentam crise radiculítica; pupilas rígidas, falta de reflexos, VDRL e reação de Wassermann positiva.
A colecistite perforativa é caracterizada por subicterícia, dor no quadrante superior direito e defesa localizada, e vômitos.
A apendicite exibe dor epigástrica inicial, depois dor no ponto da fossa ilíaca direita de Mac Burney e DRE positivo, leucocitose e defesa de hiperestesia cutânea.
A cólica renal é dor lomboabdominogenital, vômito, disúria, hematúria micro e macroscópica e dor no percutir na região renal.
A anexite aguda está relacionada ao período ou aborto ou parto. Presente. febre, corrimento, sedimentação eritrocitária elevada, tensão nas fossas ilíacas, exame vaginal doloroso, reação peritoneal e dor lombar.
A ruptura folicular se manifestou por dor intermenstrual, sem febre, velocidade de hemossedimentação normal e leve dor abdominal e defesa sacral.
O torque de um cisto ovariano produz defesa, dor abdominal inferior com tumor palpável, bexiga reflete retenção e às vezes febre.
A hérnia inguinal aninhava presentes. sinais locais, dor epigástrica reflexa e às vezes íleo.
Exame físico
Inspeção
A observação da conjuntiva pode indicar a presença de icterícia, palidez e anemia. Uma língua seca com dobras aumentadas é um sinal de desidratação, assim como pele seca. Isso pode mostrar estrias devido à quebra da fibra elástica. por processos que o distendem, como gravidez, tumores, ascite, etc. Pode haver palidez no baço rompido, com hemorragia intraperitoneal maciça. A presença de manchas equimóticas ao redor do umbigo ou nas fossas ilíacas é um sinal que revela hemorragia retroperitoneal; é observada na gravidez ectópica e na pancreatite hemorrágica aguda. Na síndrome de Schönlein-Henoch, lesões purpúricas são vistas.
O paciente deve tossir para determinar se a dor abdominal se intensifica ou se aparecem tumores ao nível dos orifícios herniários;
Um abdômen distendido e simétrico pode ser devido à presença de ar ou líquido na cavidade. peritoneal (por exemplo, úlcera perfurada de longa data), obstrução do cólon ou íleo paralítico, ascite ou gravidez.
Quando a distensão é crônica como na ascite, o umbigo é evertido; quando é rápido, não, exceto que coexiste com uma hérnia umbilical. A distensão assimétrica é observada em obstruções de volvo ou em pseudocistos pancreáticos ou cistos ovarianos.
Nas mulheres, a respiração é predominantemente costal e o abdome não se move ou se move muito pouco; no homem, por outro lado, as excursões do abdome com a respiração; a diminuição do movimento é um sinal de paralisia diafragmática ou de inflamação peritoneal ou contratura dos músculos abdominais. Além disso, ondas peristálticas de uma alça intestinal, lutando contra uma obstrução, podem ser reveladas; Essas ondas são chamadas de tipo Kussmaul e são direcionadas para a fossa ilíaca direita. No bebê, as ondas de Bouveret, que são a expressão de luta do estômago, podem ser encontradas na hipertrofia congênita. do piloro, e neste caso eles estão limitados ao epigástrio.
As alças dilatadas geralmente são evidentes sob a parede abdominal em um paciente magro, constituindo o sinal da escada. A contração tônica massiva do estômago é observada no epigástrio, mais à esquerda do que à direita, e constitui um sinal denominado endurecimento Cruveilhier intermitente; o mesmo fenômeno, quando é do intestino, reside em qualquer parte do abdômen, em relação à projeção topográfica do segmento entérico que o determina, e é a distensão intestinal rígida, ou "rigor" dos autores italianos, o que significa curta duração de rigidez.
O registro da temperatura é extremamente importante no caso de septicemia, choque, pancreatite aguda, obstrução intestinal ou perfuração de úlcera gastroduodenal; a temperatura geralmente é normal; A febre alta é rara na doença abdominal inicial e é encontrada na peritonite aguda. O mais importante é verificar a temperatura na axila e no reto e investigar se há dissociação axilo-retal; em condições normais a diferença é de até 1,5 ºC, sendo maior no reto. Nos processos abdominais agudos, a diferença é maior.
Palpação
Antes de começar. À palpação, o examinador deve pedir ao paciente para tossir. Na presença de irritação peritoneal, a tosse causará uma dor aguda e penetrante na região afetada; isso permite que o exame seja realizado deixando a área de sensibilidade máxima para. Último termo. O paciente deve estar em decúbito dorsal, com os braços apoiados ao longo do corpo e as pernas flexionadas em leve abdução.
Palpação superficial . É o procedimento inicial para descobrir leves graus de sensibilidade ou defesa muscular. produzida por doenças de vísceras subjacentes. Consiste na palpação superficial suave com a mão, que deve estar a uma temperatura confortável para o paciente.
As principais conclusões são:
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Defesa: é um aumento da tensão da parede abdominal. Será avaliado palpando-se ambos os lados do abdome simultaneamente, com as duas mãos; defesa sobre um órgão inflamado (colecistite, apendicite) é considerada como evidência de irritação peritoneal ou peritonismo. É mais voluntário do que reflexivo e pode desaparecer se o paciente for anestesiado ou distraído. Pode ser acompanhada de dor à descompressão (sinal de Guéneau de Mussy). Ambos são geralmente os primeiros, sinais de peritonismo.
Ao encontrar rigidez da parede abdominal sem dor descompressiva, pode-se pensar que o quadro tem origem extra-abdominal: infarto do miocárdio, aneurisma dissecante, pneumonia, pleurisia, pericardite, etc. - Contratura: é o maior grau de resistência da parede abdominal. Difere da defesa por ser reflexiva e involuntária e não permitir uma palpação profunda. Pode ser generalizado ("barriga de mesa") ou localizado, e indica semiologicamente inflamação peritoneal ou peritonite. A inflamação do peritônio pélvico não causa contratura da parede abdominal.
- Hiperestesia cutânea: pode ser determinada: a hipersensibilidade da pele pelo contato com a ponta de um alfinete ou um pedaço de algodão, ou por causar uma leve fricção com a unha. As áreas de maior sensibilidade proprioceptiva podem indicar um processo inflamatório peritoneal (Fig. 31-1).
- Orifícios herniários: devem ser examinados com atenção, pois é muito comum encontrar casos de abdome agudo que são reconhecidos como causa do estrangulamento de uma hérnia.
- Doenças da parede abdominal: a presença de massa dolorosa no hipogástrio, à direita ou à esquerda da linha média, acompanhada de dor, às vezes de grande intensidade, requer a exclusão de hematoma da bainha do reto. As causas desencadeantes podem ser: gravidez, trauma abdominal, tosse forte e tratamento com anticoagulantes; Quando o reto se contrai ao sentar e a massa ainda é palpável, indica que a massa é extra-abdominal, caso contrário seria difícil de palpar.
Palpação profunda . Permite determinar o tamanho e a forma dos órgãos intra-abdominais (fígado, baço, rim, etc.) bem como descobri-los. qualquer formação anormal na referida cavidade.
Sinais específicos . Sinal de rebote ou dor descompressiva. A busca pela dor descompressiva não deve ser tentada até o final do exame abdominal, pois pode causar grande desconforto e o paciente não conseguirá relaxamento, dificultando exames complementares. do abdômen.
Este sinal é obtido aplicando-se uma pressão profunda no abdome, ao nível de uma região afastada do processo inflamatório suspeito e, em seguida, realizando uma descompressão rápida. Quando há irritação peritoneal localizada no nível do processo inflamatório, haverá dor naquela região, enquanto se a irritação for difusa a dor vai despertar no nível do local comprimido. Quando ocorre em todo o abdômen, é denominado sinal Guéneau de Mussy; na fossa ilíaca direita, sinal de Blumberg (apendicite).
Sinal do Psoas . Em muitas ocasiões, o processo inflamatório intra-abdominal (serosa inflamada) determina inflamação e contratura do músculo que está por baixo; Para localizá-lo, o paciente é solicitado a flexionar a coxa contra a resistência imposta pelo mesmo examinador com a mão. Dito, o movimento determina a contratura do músculo, causando dor intensa caso exista um estado inflamatório.
Sinal do obturador interno . Semelhante ao anterior, é obtido flexionando a coxa a 90ºC e fazendo uma rotação interna e externa com ela; será positivo se aparecer dor abdominal e indicar irritação ou inflamação do peritônio pélvico. Nessas circunstâncias, o exame ginecológico e o toque retal são importantes.
Sinal de Murphy . Indica inflamação da vesícula biliar e consiste em exercer pressão sustentada. ao nível do ponto cístico, convidando o paciente a uma inspiração profunda; dessa forma, o fígado e a vesícula biliar se movem para baixo, fazendo com que ela se choque contra os dedos do médico. Será positivo se o paciente sentir dor aguda, o que o obriga a interromper a inspiração.
Quando vazamentos ou pequenas perfurações ocorrem na apendicite, colecistite ou diverticulite, os órgãos móveis do abdome, omento maior, alças do intestino delgado e cólon sigmóide, concorrem para bloquear o processo inflamatório para prevenir sua disseminação. A sensação palpatória de um órgão coberto por omento e alças de membros, mais o componente inflamatório, é chamada de plastrão; comprimi-lo pode causar uma dor intensa. Dadas as descobertas dessas características, deve-se considerar que o processo leva um certo tempo de evolução (por exemplo, vários dias).
Percussão
Este procedimento é importante porque pode revelar:
- Pneumoperitônio : devido à perfuração da víscera oca (úlcera gastroduodenal) com desaparecimento do embotamento do fígado (sinal de Jobert); o espaço de ar deve ser procurado. Na radiografia em pé, um crescente aéreo é visto entre o diafragma e o fígado (sinal de Popper).
- Ruptura do baço : há uma discussão sobre o espaço aéreo Traube, que se torna menor à medida que aumenta. hematoma perisplênico.
- Ascite : há quadros de abdome agudo que se apresentam com derrame peritoneal, como tuberculose peritoneal, carcinomatose, etc.
- Oclusão intestinal : é encontrado inchaço, e áreas de embotamento também podem ser estabelecidas quando há fluido intra-abdominal bloqueado ou livre. Neste último caso, o paciente deve ser mudado para decúbito, observando se essas áreas estão deslocadas.
A percussão abdominal deve sempre ser completada com a percussão torácica para descartar: a possibilidade de pleurisia diafragmática, pneumonia de lobo inferior, pericardite ou derrame pleural. Qualquer uma das condições acima mencionadas pode ser confundida com processos intra-abdominais.
Auscultação
Sons peristálticos . Nas áreas de obstrução parcial, podem ser detectados ruídos extraordinariamente altos, devido à ação peristáltica energética do segmento com musculatura hipertrofiada, que tenta expelir seu conteúdo pela região estenosada. Os ruídos peristálticos ouvidos na obstrução intestinal são característicos e agudos, produzindo um som semelhante ao causado pela expressão de uma coluna muito pequena de líquido em uma cavidade oca e ressonante. (ruído do jato da seringa). A ausculta do abdome é importante para diferenciar obstrução intestinal de peritonite. A presença de estrondo é contra o diagnóstico de peritonite,
Sons vasculares . A presença de ruídos, zumbidos, fricção e um sopro abdominal superior podem fornecer a pista inicial para uma estenose da artéria mesentérica. Um sopro sobre a bifurcação aórtica pode indicar obliteração da aorta terminal. Na verdade, em pacientes hipertensos, um sopro abdominal é quase sempre devido a uma doença oclusiva da aorta terminal ou dos vasos ilíacos. Outros ruídos anormais podem ser ouvidos em caso de aneurismas, doenças da artéria renal, etc. Um sopro epigástrico sistólico, acentuado pela inspiração, foi descrito como um sinal de certo diagnóstico pré-angiográfico na síndrome da artéria celíaca.Sopros sistólicos são auscultados no quadrante superior esquerdo associados a uma artéria esplênica tortuosa, hiperesplenismo, esplenomegalia e fístulas arteriovenosas. e no quadrante superior direito relacionado às artérias hepáticas aumentadas e tortuosas. de cirrose. Murmúrios também podem ser ouvidos abaixo da margem costal direita, sobre um fígado aumentado, associado a anemia grave.
Fricção esfrega . Se eles forem ouvidos na área do fígado, eles sugerem um carcinoma ou perihepatite.
Exame retal e exame ginecológico
Um exame físico não deve ser concluído sem o exame retal digital. Esse procedimento é importante na presença de sintomas intestinais, como constipação, sangramento, diarreia, dor no abdome inferior, doença pélvica, manifestações do trato urinário e suspeita de malignidade. É realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, com as coxas fletidas, após inspeção da pele perianal para detecção de fístulas, hemorroidas, abscessos e lesões por coceira. A manobra deve ser lenta e suave, observando primeiro a resistência obtida pelo tônus do esfíncter anal (espasticidade, atonia ou normalidade).Dor exagerada durante a introdução revelará uma reação de hipersensibilidade, ulceração do ducto, hemorróidas, fissura, fístula, abscesso, criptite ou papilite. Nos estágios posteriores da colite ulcerosa, pode ser observada uma estenose acentuada do reto. O carcinoma de reto costuma ser facilmente identificado por sua irregularidade e dureza, bem como porque a invasão do tumor altera as paredes do reto. O paciente pode ser solicitado a fazer um esforço com os músculos abdominais, tipo defecatório; Dessa forma, neoplasias que estariam fora do alcance do dedo em um exame de rotina podem ser palpadas. O exame retal também inclui a palpação da próstata. nos homens e o colo do útero nas mulheres. Se em um paciente, o apêndice inflamado ocupa uma posição baixa na pelve;Pode haver sensibilidade no fundo do saco peritoneal, localizado à direita do retossigmóide. Em casos de massa inflamatória diverticular sigmóide, dor no fundo de saco esquerdo será notada. Às vezes, uma sensação de inchaço ou enchimento será notada; Da mesma forma, uma massa granulomatosa pode ser descoberta, ou um abscesso devido a uma ileíte regional terminal. Na peritonite pélvica e abscesso pélvico de qualquer tipo, a varredura digital geralmente provoca dor no lado da lesão, e a pressão exercida no reto por um tumor real pode às vezes ser sentida. Se houver suspeita de carcinoma em qualquer região do abdômen, especialmente no estômago, palpação cuidadosa da parte superior da parede anterior do reto, acima da próstata.no homem e no colo do útero na mulher, pode descobrir uma infiltração carcinomatosa do assoalho pélvico. Entre a bexiga ou útero e a parede anterior do reto, uma massa com esta localização é geralmente devido a metástase penetrativa e é frequentemente chamada de Cume de Blumer. Às vezes, toda a pelve é invadida e uma massa dura é chamada. "pelve congelada". A maioria dos pacientes com carcinoma gástrico morre muito antes da crista de Blumer ser descoberta.
O exame vaginal bimanual é importante em todas as pacientes; a inspeção do colo do útero, bem como o exame de secreção genital e uretral, devem fazer parte do exame. A hipersensibilidade ao movimento do colo do útero indica inflamação do útero e anexos; pescoço mole, secreção com sangue e palpação de uma massa anexial sugerem gravidez. ruptura extrauterina.
Metodologia de estudo
Laboratório
Ressalta-se que o laboratório é apenas complementar ao exame clínico e que o diagnóstico não deve de forma alguma se basear nesses dados, embora deva ser enfatizado o valor da amilasemia e da amilaúria na pancreatite aguda.
Contagem de glóbulos vermelhos . Uma contagem anormalmente alta de glóbulos vermelhos pode indicar que o paciente está desidratado. Em primeiro. horas após um sangramento importante, a contagem permanece normal; novo: modificado após 24 horas. Um hematócrito baixo indica uma diminuição no número, e. tamanho dos glóbulos vermelhos e é visto em:
- Hemorragias agudas, intraperitoneais ou na luz do trato digestivo.
- Sangramento crônico (esofagite de refluxo, úlceras gastroduodenais, dermatite polimorfa de Duhring).
- Infecções (sepse).
- Insuficiência renal crônica.
Um hematócrito alto indica uma diminuição do volume plasmático, ou a formação de um terceiro espaço no nível retroperitoneal (pancreatite), na luz do intestino (íleo) ou na cavidade abdominal (peritonite).
Contagem de leucócitos . Os glóbulos brancos estão aumentados (mais de 10.000 / mm3):
- Quando há necrose das vísceras, por exemplo, na embolia mesentérica, ou nas obstruções intestinais com estrangulamento e na pancreatite aguda.
- Em processos inflamatórios, como colecistite aguda, apendicite aguda, diverticulite, etc.
Os glóbulos brancos baixos ou normais são observados em infecções virais, gastroenterite, adenite mesentérica e febre tifóide.
Quando o processo inflamatório progride para supuração, o número de leucócitos aumenta, constituindo um importante sinal para a suspeita de abscesso.
Diante de um paciente com sinais evidentes de peritonite que apresenta. a leucopenia não deve ser subestimada no diagnóstico de sepse abdominal. A diminuição dos glóbulos brancos no sangue periférico não é incomum quando há contaminação maciça do peritônio, devido à migração de leucócitos em direção ao foco inflamatório.
Taxa de sedimentação . É acelerado em todos os processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos.
Urina . Quando a urina tem cor de mogno, semelhante ao chá forte, infere-se a presença de bilirrubina direta. Se sua agitação produz uma espuma amarela esverdeada, indica a presença de sais biliares.
Também é útil saber a densidade da urina; se estiver baixo em um paciente que vomita, uma dose de ureia deve ser solicitada. e creatinina porque você pode estar enfrentando insuficiência renal. Alta densidade é observada em pacientes desidratados. Se a urina tiver uma cor normal, mas exposta ao ar, ela assume uma cor semelhante à do vinho do Porto, pode ser o quadro abdominal doloroso de uma porfiria. A presença de glicosúria pode indicar diabetes não detectado anteriormente. Quando confrontado com uma infecção do trato urinário, piócitos (piúria) aparecem na urina, que também podem aparecer devido à proximidade de um apêndice inflamado ao ureter ou bexiga. Em 70% dos casos de apendicite retrocecal, eritrócitos são observados na urina.
Amilase e lipase no sangue . Amilasemia e amilasúria são elevadas quando há dano pancreático agudo e, por outro lado, permanecem normais no câncer pancreático e na pancreatite crônica; eles também aumentam em surtos agudos deste último. Na pancreatite aguda com grande destruição do pâncreas, como as formas necróticas, hemorrágicas ou as que ocorrem nas hiperlipidemias tipo I, IV ou V, obtêm-se amilasemias normais ou baixas. Os processos extrapancreáticos, como apendicite aguda, anexite, úlcera perfurada, neo, infarto messentérico intestinal, ruptura da gravidez extrauterina e processos extra-abdominais, como parotidite (febre urliana), podem se manifestar com amilasemia elevada.Eles raramente excedem 300 unidades Wohlgemuth se a causa for extrapancreática. Deve-se notar que se houver insuficiência renal aguda ou crônica, a amilase será eliminada pelo rim com mais dificuldade; Nessas circunstâncias, as amilasemias podem ser encontradas em maior quantidade e por mais tempo do que em pacientes com função renal preservada.
A lipase aumenta na pancreatite aguda. A amilasemia geralmente retorna ao seu valor normal 48 horas após o início dos sintomas; pelo contrário, a lipase permanece elevada por até 72 horas.
Transaminases . A elevação dessas enzimas em pacientes com dor subcostal e icterícia confirmará o quadro de inflamação do fígado.
Hipercalcemia . Pode ser observada em pacientes com crise de hiperparatireoide.
Fosfatase alcalina . Em geral, seu aumento indica doença óssea, processos osteoblásticos, doença hepática, colestase. intra ou extra-hepática, ou massa ocupando fígado. Os maiores valores são encontrados no hepatoma.
Punção abdominal diagnóstica
Pode ser realizado em qualquer área do abdome, embora seja preferível que seja próximo à dor abdominal aguda, caso o processo seja localizado; se for difuso, será feito no ponto Mc Burney esquerdo.
Com uma agulha espessa intramuscular adaptada a uma seringa com um anestésico local (lidocaína), a parede abdominal é infiltrada e a agulha é inserida perpendicularmente à parede. até ter a sensação de estar passando. o peritônio. Um vácuo é feito com o êmbolo e o líquido é obtido; Pode acontecer que nenhum líquido seja coletado e isso pode acontecer porque a agulha não está no peritônio ou porque não há líquido. Antes de dar a punção negativa, o ar deve ser injetado e depois aspirado; se mais ar for coletado do que injetado, pode ser em uma alça intestinal.
Se um saco de Douglas "insatisfatório" (doloroso) for encontrado à palpação, ele pode ser puncionado; é útil em caso de derrames e abscessos ou ruptura da gravidez extrauterina.
O exame macroscópico do conteúdo abdominal obtido por punção pode render os seguintes dados:
- Pus : líquido com aparência cremosa, picado: faça, às vezes com sangue. É visto na peritonite purulenta. piocolecisto perfurado, cisto hidático rompido e infectado, rompimento do fígado ou abscesso subfrênico e assim por diante.
- Bile : cor ouro amarelado. O colperitônio é geralmente iatrogênico.
- Líquido bilioso : cor esverdeada, às vezes com aglomerados purulentos. Está associada à colecistite perfurada aguda, colecistite filtrante biliar (orvalho da vesícula biliar).
- Líquido com sangue: como água para lavar o sangue: na pancreatite hemorrágica aguda.
- Sangue : em gravidez extrauterina rompida, trauma de fígado ou baço, carcinomatose peritoneal, folículo ovariano rompido.
- Líquido citrino : na peritonite tuberculosa, processos inflamatórios localizados (alguns mililitros), colecistite aguda, apendicite, diverticulite, etc.
- Líquido cristalino (como cristal de rocha): hidatidose peritoneal, cisto ovariano, restos embrionários (ducto de Wolff).
- Líquido mucoso : com caroços esbranquiçados ou com sangue e pH ácido. Corresponde ao suco gástrico da perfuração de uma úlcera. gastroduodenal.
- Líquido acastanhado : áspero e com cheiro de matéria fecal, devido a perfuração intestinal (diverticulite, colite ulcerosa, etc.). Também pode ser que o intestino tenha sido perfurado.
- Urina : cor de mogno amarelado, devido à punção da bexiga distendida, ou devido a lesão e perfuração do trato urinário.
- Líquido quiloso : aspecto leitoso, devido à obstrução do ducto torácico; em linfomas, cirrose hepática, dislipidemias, etc.
Radiologia
Os diversos processos que constituem o abdome agudo têm uma expressão radiológica, às vezes tão característica que poderia ser chamada de patognomônica.
Radioscopia . É o primeiro método a ser realizado, em pé, se estiver em estado geral. o doente permite.
Em primeiro lugar, será visto o tórax, onde a possível existência de um processo pleuropulmonar agudo (atelectasia, pneumonia, pleurite, etc.), de trauma toracoabdominal complicado com hemotórax ou pneumotórax, que pode estar oculto por uma sintomatologia abdominal aparentemente mais marcante, será ser investigados ou podem simular um quadro abdominal. O fundo de saco pleural deve ser examinado em busca de um possível derrame pleural, mesmo mínimo "como ocorre na pancreatite aguda, em que se localiza no fundo de saco pleural esquerdo. A mobilidade dos dois hemidiafragmas irá governar a fixação de um deles, como pode ser observado nos abscessos subfrênicos, nas coleções parietocólicas, nas úlceras perfuradas, nas peritonites agudas, etc. Às vezes, observa-se ar no espaço subdiafragmático,
Radiografia . A posição ortostática facilita a observação nítida das áreas de contraste gás-líquido, devido ao acúmulo de ambos os elementos na alça intestinal distendida; Essa posição também prevalece para estabelecer a possível existência de derramamentos de líquido na cavidade peritoneal, ou gás (pneumoperitônio), que será buscada com uma predileção no espaço subfrênico. A posição em decúbito dorsal Permite esclarecer elementos de detalhes finos, como As áreas de contato das alças intestinais: também nas áreas de reflexão do peritônio, a pele apagada é valiosa para indicar a presença de uma coleção inflamatória ou hemática vizinha.
O exame radiológico do abdome agudo por meio de um enema opaco nos permite distinguir; antes de uma condição obstrutiva, se estiver localizada no cólon ou no intestino delgado. A aplicação de bário por via oral tem um valor muito relativo, pois sua chegada ao ponto de obstrução depende da altura deste e pode até ser um fator agravante da obstrução, devido à impactação da suspensão radiopaca. O bário pode escapar pela interrupção das perfurações gastroduodenais, causando anormalidades peritoneais. Um método mais seguro é instilar uma pequena quantidade de bário através de um tubo duodenal, alojado no estômago, sob controle fluoroscópico (método excepcional).
Elementos radiológicos visíveis no exame de um abdômen agudo
Distensão abdominal. É o componente fisiopatológico fundamental do íleo. É estabelecido pelo acúmulo progressivo de gás e líquido na luz intestinal, bloqueando seu trânsito, com dilatação crescente do intestino.
O líquido tem uma opacidade radiológica maior que a do ar. Em decúbito dorsal, e melhor ainda na posição ortostática, podem-se observar imagens em níveis, dadas pela separação entre o líquido na parte inferior e o ar na parte superior, observável nos casos de íleo e obstrução intestinal (Fig. 31 - dois).
Existem setores do trato digestivo, como o estômago; a primeira porção do duodeno e cólon, na qual algum acúmulo de gás é normalmente visto. Em outros setores, esse achado deve ser considerado. patológico. O gás de cavidade livre, ou pneumoperitônio, é evidenciado pela colocação do indivíduo em pé, de forma que o ar fique alojado na porção mais elevada. do abdômen: os espaços subfrênicos., O ar pode ser disposto entre o fígado, e
Em um paciente obeso, o excesso de gordura subdiafragmática pode ocasionalmente ser visto como uma imagem radiolúcida bilateral que, ao contrário do pneumoperitônio, não se desloca para frente quando uma radiografia abdominal em supino com o raio lateral é obtida.
O fluido livre da cavidade (hemoperitônio, colperitônio) é difícil de demonstrar: radiologicamente quando não em contato com o gás, exceto em derrames muito importantes, que dão uma opacidade na pelve. A gordura tem uma densidade de raios-X intermediária entre o ar e a água; Diante de um processo inflamatório, peritoneal ou justaperitoneal, o edema deve comprometer também a gordura, que, ao ser infiltrada com água, adquirirá maior densidade radiológica; As chamadas linhas claras de gordura peritoneal serão então apagadas e um sinal útil para o diagnóstico de envolvimento inflamatório será constituído: peritoneal, apendicular, Douglas, abscesso peritoneal, etc.Um sinal que caracteriza a presença de exsudato peritoneal especialmente fibrinoso é o aumento da espessura das linhas de contato entre as alças intestinais; os ângulos formados entre eles tornam-se curvilíneos e configuram o que se convencionou chamar de “sinal do gesso”. A espessura das áreas de contato é condicionada por dois elementos fundamentais: a) as próprias paredes intestinais, b) as substâncias que podem se interpor entre essas paredes em contato. Às vezes, imagens de gesso podem aparecer correspondendo a edema intraparietal do intestino distendido em certos casos de íleo.
Lembrando a distribuição normal das vísceras ocas no abdome, é possível, se for observada uma alça distendida, fazer um diagnóstico presuntivo de sua localização. Se os flancos estiverem livres ou ocupados, suspeitar-se-á que a distensão envolve o intestino delgado no primeiro caso e o intestino grosso no segundo.
Na distensão do ângulo duodenojejunal, esta e suas alças imediatas se alojam no hipocôndrio esquerdo e alcançam a linha média quando a obstrução é inferior; isto é, eles seguem o arranjo do mesentério.
O íleo, em sua parte final, ocupa o flanco direito, descendo para a fossa ilíaca direita em sua porção mais justacecal.
Quando a obstrução é alta, ou seja, jejunal, observam-se sulcos finos que deixam entre si pequenos espaços, correspondentes às pregas de Kerkring da mucosa intestinal, originando-se nas valvas coniventes. É. a disposição corresponde ao aspecto denominado "pilha de moedas"; Isso é visto claramente nas oclusões mecânicas, e elas resultam do peristaltismo exagerado da alça para superar o obstáculo; Ao nível do íleo, verá que as dobras desapareceram, o contorno da alça intestinal distendido e liso.
No intestino grosso, tanto as clássicas amassadas causadas pela contração das bandas; Feixes longitudinais, como os sulcos correspondentes às dobras semilunares da mucosa, podem ser "apagados" em certas circunstâncias.
Peritonite aguda. Nota-se:
- Exsudato fibrinoso peritoneal: sinal de gesso.
- Eliminação dos contornos do psoas, rim, baço e fígado devido ao aumento do exsudato fibrinoso e líquido livre na cavidade peritoneal
Pancreatite aguda. Os seguintes sinais podem ser observados:
- Derrame pleural esquerdo.
- Elevação do hemidiafragma esquerdo (paresia).
- Íleo parcial ou regional (fig. 31-3).
- Estômago deslocado.
- Cólon transverso muito distendido.
- Sinal de Gobiet (distensão severa do epigástrio).
- Abertura do arco duodenal (contraste de bário).
- Opacidade da base do pulmão esquerdo.
- Opacidade da região pancreática.
- Distensão das alças jejunais.
- Derramamento de cavidade livre.
Perfuração de vísceras ocas. Paciente em pé:
- Gás no espaço subdiafragmático direito nas perfurações gastroduodenais (sinal crescente).
- Gás no espaço subdiafragmático esquerdo nas perfurações do sigmóide e do divertículo.
Paciente em posição supina:
- Pneumoperitônio pré-hepático de Kudleck.
- Nem sempre as fugas de gás ocorrem nas perfurações, uma vez que a perfuração pode ter fechado, bloqueado rapidamente ou as vísceras podem não conter uma quantidade insuficiente de ar.
Trauma no fígado ou baço. Os seguintes sinais radiológicos podem ser observados:
- Hemidiafragma elevado.
- Opacidade difusa devido ao hemoperitônio.
- Meteorismo Ileocolônico.
- Câmara gástrica e cólon deslocados.
-
A angiografia aórtica lombar, por cateterismo femoral, mostrará:
- extravasamento de substância radiopaca
- deslocamento dos principais órgãos ou artérias
- contorno visceral alterado
- oclusão de ramos arteriais
- falsos aneurismas
- enchimento venoso precoce
Trauma na face posterior do duodeno. Eles podem ser observados:
- Bolhas de gás no retroperitônio.
- Limpe a borda externa do psoas e o contorno do rim direito.
Oclusão estrangulante (volvo, flanges pós-operatórias, estenose neoplásica):
- Maior tamanho da alça.
- Bordas lisas.
- Forma redonda.
- Imagem em semicírculo.
Oclusão mecânica do intestino delgado. Os seguintes sinais podem aparecer:
- Níveis de ar-líquido (radiografia em pé).
- Distensão da víscera acima da oclusão.
- Ao nível do jejuno, imagem numa pilha de moedas (radiografia em decúbito horizontal).
- Desaparecimento de gases no cólon.
A presença de gases no trato digestivo, sejam eles o produto do ar deglutido (70%), da putrefação ou fermentação intestinal, ou das trocas gasosas vasculares, não é visível radiologicamente em condições fisiológicas, exceto ao nível do estômago ou cólon, onde o conteúdo digestivo é temporariamente retido. Em certos processos patológicos, a presença de gases permite identificar os líquidos que ficam embaixo e, quando os raios são paralelos às superfícies de ambas as câmaras, são desenhados os chamados níveis ar-fluido. Ausência de imagens gasosas. no intestino grosso, constitui elemento de valor diagnóstico radiológico na oclusão mecânica do delgado.
Em algumas ocasiões, a ingestão de substância opaca tem sido utilizada para diagnosticar a localização e a provável natureza do obstáculo; Assim, foi possível obter, por exemplo, as imagens nítidas fornecidas pelo íleo biliar (cobra, com a cabeça limpa) de difícil execução: porque o paciente geralmente se apresenta. vômitos intensos e demora muito para que a substância opaca alcance o local da estenose.
Obstrução mecânica do cólon (geralmente neoplásica):
- Com válvula ileocecal continente: enorme distensão do cólon proximal em relação ao obstáculo com risco de ruptura cecal (Fig. 31-4). Níveis líquidos, largos, poucos em número, localizados ao nível dos flancos, correspondendo ao cólon ascendente e descendente, e na parte central e pelve os do transverso e sigmóide. Nota-se a presença de dobras semilunares bem espaçadas, que não cruzam toda a luz da alça, ao contrário das coniventes da fina que vão de parede a parede (radiografia em decúbito horizontal).
- Com válvula ileocecal incontinente: alça colônica distendida, distensão mecânica do íleo e presença de níveis jejunoileais.
- Volvo do megacolicosigma: uma grande alça que se estende da pelve ao hipocôndrio, com bordas lisas e sem dobras (Fig. 31-5).
- Aglomerados fecais na alça sigmóide ou reto: imagens opacas com aparência não homogênea (imagens de esponja) (Fig. 31-6).
Radiologia abdominal direta diversa
Densidades radiopacas. Imagens radiopacas de significado diferente podem ser vistas em relação ao quadro clínico:
- Calcificações: podem corresponder a flebólitos, gânglios mesentéricos, pancreatite calcificada crônica, fibromas; vasos sanguíneos em idosos, borda de um aneurisma aórtico. dentes em uma massa pélvica, que são patognomônicos para um cisto dermóide do ovário.
- Corpos estranhos: dentaduras, moedas, etc.
- Massas de tecidos moles: bexiga distendida, útero dilatado, pseudocisto pancreático, abscesso.
No quadrante superior direito, as imagens radiopacas requerem um diagnóstico diferencial entre vesícula biliar e cálculos renais; mas uma radiografia de peñl1 mostrará que a projeção da opacidade é anterior no primeiro caso e posterior no segundo.
Na fossa ilíaca direita, a visualização das imagens de cálcio pode corresponder a apendicólitos.
O desaparecimento da sombra de. Músculos psoas: é observada quando há patologia retroperitoneal: sangue, plasma, pus, como na pancreatite aguda, hematomas retroperitoneais, supurações perinefríticas.
Tomografia computadorizada abdominal
A aplicação. A ecotomografia no estudo das doenças hepatobiliares e pancreáticas significou um notável avanço diagnóstico, também utilizada nos casos de abdome agudo, principalmente pelo procedimento inócuo e rápido.
Fígado . Lesões difusas: cirrose, infiltração gordurosa, sarcoidose, fibrose hepática, doença de Hodgkin, granulomatose. Lesões focais: cisto hidático, cistos congênitos, tumores primitivos ou metastáticos, abscessos.
Dutos biliares . Cálculos biliares, cálculos biliares; colecistite (difícil), litíase colédoco, colestase intra e extra-hepática.
Pâncreas . Pancreatite aguda e crônica, pseudocistos do pâncreas .; abscesso pancreático, tumores do pâncreas.
Baço : esplenomegalia, trauma.
Linfadenopatia abdominal . Para-aórtico, retroperitoneal, hilar de órgãos, doença de Hodlgkin, linfossarcomas.
Outros processos . Ascite, cistos ovarianos, doenças vasculares (dilatações, compressões, trombose, aneurismas).
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada, ou tomografia axial computadorizada, é um método de imagem muito avançado que contribui para o diagnóstico em certos casos de abdome agudo. Suas indicações são:
Fígado . Lesões localizadas: tumores, cistos, abcessos, hematomas (Fig. 31-7). Degeneração de gordura, hemocromatose, cirrose. Dilatação do ducto biliar e diagnóstico diferencial de icterícia. Localização das lesões para biópsia percutânea. Ascite
Pâncreas . Pancreatite aguda. Anormalidades císticas: pseudocistos, abscessos, hematomas; cistoadenomas; carcinomas.: cístico. Atrofia de calcificações . Dilatação do ducto de Wirsung. Neoplasias e tumores benignos (Fig. 31-8).