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English Juan Pablo Recagno Cepeda
São aqui estudadas as manifestações produzidas pela lesão dos diferentes lobos cerebrais, classificadas segundo normas anatômicas, precisas em alguns casos, como na delimitação do lobo frontal na sua face externa e arbitrariamente outras vezes, como na região occipital de Os lobos parietal e temporal.
Essa divisão não está relacionada à circulação cerebral, uma vez que os grandes vasos irrigam mais de um lobo e apresentam sintomatologia mais extensa, embora bem sistematizada. Nem mostra muita associação com projeções subcorticais ou sistemas comissurais. O tamanho de cada lobo é importante, pois o frontal, que ocupa mais de um terço do cérebro, pode causar sintomas mais variados do que os outros pequenos.
Lobo frontal (Fig. 83-1). Estende-se à frente da fissura de Rolando e acima da de Silvio e possui várias partes bem distinguíveis. A mais posterior (área 4) é motora e sua lesão se manifesta por hemiplegia contralateral que, quando tomada exclusivamente a área 4, fica inicialmente flácida e depois adquire tonicidade pelo comprometimento de áreas pré-motoras mais anteriores (área 6); se a lesão for crônica, haverá espasticidade de entrada acompanhada de reflexos de preensão e sucção.
Quando a lesão está na área 8, também pré-motora e centro dos movimentos conjugados dos olhos, os olhos não podem ser voltados para o lado oposto e o paciente olha para o lado da lesão. Se o processo for excitatório -epilepsia-, os olhos se desviam para o lado oposto de forma tônica. Diante dessas regiões, nas zonas pré-frontais, as alterações não trazem problemas motores, mas problemas de personalidade; falta de iniciativa com apatia, infantilidade e euforia com reações instáveis e imprevisíveis; déficit intelectual leve com placidez e complacência permanentes, falta de concentração e memória, atenção insuficiente, perseverança; Essa pintura, bastante mal sistematizada, é chamada de moria.Às vezes, há alterações na marcha e na postura que parecem ter origem cerebelar: esta é a ataxia de Bruns.
Lobo parietal . (Fig. 83-2) esse lobo tem um limite anterior bem definido, que é a fissura de Rolando, e a parte anterior do inferior, que corresponde à fissura de Silvio; mas em suas partes posteriores a delimitação com os glóbulos temporais e occipitais é ratificada, uma vez que existem convoluções de passagem entre eles, que condicionam alguns de seus sintomas particulares, especialmente no lado dominante. Entre os sintomas originados neste lobo estão alguns relacionados às vias aferentes dos sistemas sensoriais e visuais; assim, uma lesão do giro pós-central ou postrolândico causará uma hemianestesia contralateral referida exclusivamente às formas de sensibilidade discriminatória, que se denomina cortical;inclui entre seus sinais mais significativos astereognosia,
A distribuição dessa alteração pode ser global no hemicorpo oposto, ou regional limitada a vários segmentos, uma vez que a localização cortical da sensação é uma cópia pós-controlada do motor, com as partes mais distais do corpo na porção mais alta do giro. - e principalmente em sua face interna - e a face na porção inferior. Nas lesões parietais, o distúrbio sensorial costuma estar associado a uma leve atrofia muscular, mais evidente nas sessões congênitas. Além disso, são descritas alucinações táteis, como persistência do estímulo ou dupla percepção de um único estímulo; incapacidade de localizá-lo (aloquiria); discriminação defeituosa de dois pontos e, o que é conceituado como mais típico,extinção parietal, ou seja, a percepção exclusivamente do lado são de dois estímulos aplicados simetricamente em ambos os lados do corpo. Os sintomas visuais são uma quadrantopsia homônima inferior devido ao comprometimento da parte mais alta das radiações ópticas quando circundam o corno occipital do ventrículo; é encontrado nas lesões baixas e profundas do lobo.
Mas a maior parte do lobo, intimamente relacionado com as partes vizinhas dos lobos temporal e occipital, parece constituir um centro de integração supra-sensorial para memórias sensoriais, auditivas e visuais. E em relação a essa função, verifica-se que, no esquema temporal, o espaço exterior e a relação do corpo com o meio, tão importante para a concepção integral de cada pessoa, estariam fundamentalmente ligados a essas regiões. Assim, um dos sintomas parietais mais interessantes é a asomatognosia que, quando unilateral, é sempre deixada por causa de uma lesão parietal direita e consiste na negação de uma hemiplegia esquerda muito franca; Parece que uma lesão no outro hemisfério poderia dar uma imagem semelhante, mas é mascarada pela afasia no lado dominante;Contudo,
Lobo temporal (Fig. 83-3). Nesse lobo originam-se alguns sintomas muito típicos, como crises epilépticas uncinadas, por lesão da parte anterior do hipocampo; são olfativos, com mau cheiro, alguma modificação do estado mental, como turvação ou crepúsculo, sugar, mastigar e às vezes um componente de sabor; eles são repentinos e curtos. Na face superior da fissura de Silvio, localizada profundamente, está o giro transverso de Heschl, centro cortical da audição, cuja lesão não causa deficiência auditiva, pois a representação dessa função é bilateral; sua estimulação pode dar alucinações auditivas -sons- até vertigens, que nas epilepsias que se originam são as auras correspondentes.Existem hemianopsias superiores do tipo quadrantopsia superior (no lobo parietal são inferiores) e alucinações visuais complexas.
No lado dominante, as lesões posteriores do giro temporal superior trazem a afasia de Wernicke: jargonafasia, alexia e incapacidade de entender a palavra falada. A afasia nominal também é comum.
Admite-se que o aprendizado seja perturbado por material auditivo, quando houver lesão temporária do lado dominante; enquanto no lado dominante há a mesma dificuldade com o material visual. Os estímulos cirúrgicos despertam reações visuais, mnésicas e auditivas com grande componente emocional. De acordo com os dados observados, o lobo temporal desempenha um papel importante na percepção visual e auditiva, no aprendizado e na memória e na vida emocional.
Lobo occipital . (Fig. 83-4) a área mais posterior (área 17) é o centro cortical de visão; sua lesão unilateral traz hemianopsia homônima típica com preservação da região macular; o bilateral dá cegueira cortical que se caracteriza porque o paciente vê “branco” e geralmente não reconhece seu déficit grave; Ele é um homem cego com fundo de olho e reflexos pupilares. Quando a lesão se instala nas áreas associativas localizadas mais à frente (áreas 18 e 19), que é onde os estímulos visuais se integram, há problemas de re-alimentação visual - agnosia visual - e no lado dominante alexia, que ou seja, incapacidade de ler por falta de reconhecimento de palavras escritas.
Fig. 83-4
Outros sintomas . O lobo límbico, que circunda o corpo caloso, foi denominado por Broca, mas foi Papez quem criou o conceito de sistema límbico (Fig. 83-5), incluindo várias partes vizinhas e centrais do cérebro, como a região septal , o trígono, os núcleos anterior e intralaminar do tálamo, o fórnice, etc. Este sistema parece regular o afeto, as emoções e o comportamento, mas para o comportamento somático, sensorial e visceral, a atividade permanente da formação reticular e os núcleos anteriores do tálamo e do tronco cerebral é necessária. Existem inúmeras condições experimentais, produzidas por estimulação ou ablação, que causam modificações interessantes em animais experimentais;mas nunca foi possível atribuir com certeza uma patologia límbica exclusiva no homem.
O corpo caloso é a maior comissura do cérebro; lesões em diferentes níveis de sua longa jornada condicionam signos apráxicos que revelaram dominância ligada à linguagem e às percepções auditivas, enquanto o lado "menor" tem precedência em termos de percepção visual e espacial. Os estudos clínicos bem controlados lançam dúvidas sobre a absoluta realidade desses fatos, uma vez que se constatou que os pacientes submetidos à calosotomia total não apresentam alterações significativas nos testes psicológicos.
O hipotálamo (Fig. 83-6) é a região ventral do diencéfalo, intimamente relacionada à maior parte do restante do sistema nervoso central; É o coordenador das funções viscerais e endócrinas, determina em parte os ritmos do sono e tem a ver com a regulação da temperatura e da ingestão alimentar; É considerado o centro superior do sistema vegetativo e constatou-se que sua parte anterior possui funções predominantemente parassimpáticas, enquanto a parte posterior corresponderia à ortossimpática. Sua função endócrina é de grande importância e acredita-se que no hipotálamo existem dois sistemas: 1) o magnocelular, relacionado ao lobo posterior da hipófise, que produz dois hormônios, a ocitocina e a vasopressina ou hormônio antidiurético,cuja alteração funcional causa diabetes insípido e quadro de secreção inadequada de hormônio antidiurético; e 2) um sistema parvicelular, ou controle hipotalâmico da função pituitária anterior, que é adicionado através dos vasos portais da hipófise, uma série de substâncias, alguns hormônios liberadores (hormônios liberadores) e outros menos inibitórios, como o da prolactina e da somatostatina cujas alterações modificam o funcionamento do lobo anterior da hipófise e produzem condições que são estudadas no capítulo correspondente.
Fig. 83-5
Fig. 83-6
Metodologia de estudo
A anamnese e uma boa investigação dos sintomas são os métodos clássicos para determinar as lesões lobares do cérebro. Mas o advento dos modernos métodos de diagnóstico por imagem tornou essencial usá-los para confirmar achados clínicos e definir com precisão altamente satisfatória a própria etiologia do processo e sua extensão precisa, limitada a todo ou parte de um lobo, ou estendendo-se para fora de Seus limites. Os dois métodos básicos são a tomografia axial computadorizada e a ressonância magnética nuclear, cujos fundamentos são conhecidos e cujo uso é essencial para determinar o diagnóstico de lesões lobares. Os demais métodos de imagem servem de complemento para casos excepcionais ou motivos particulares.