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English Ariel sanchez
O raquitismo e a osteomalácia são distúrbios de calcificação. Na osteomalácia, a matriz óssea orgânica (osteóide recém-formado) não é mineralizada normalmente. No raquitismo, que afeta crianças, a placa de crescimento epifisária também está comprometida, com calcificação da cartilagem defeituosa e espessamento e desorganização da cartilagem.
O termo osteomalácia refere-se à “maciez” do osso doente, devido ao acúmulo de matriz de colágeno não calcificada. Em crianças, cujo esqueleto em crescimento deve suportar o peso corporal, ocorrem as deformações instáveis características. A Figura 79-1 mostra esquematicamente as principais diferenças entre osso normal, osteoporótico e osteomalácico.
Originalmente, as duas entidades da epígrafe eram consideradas consequência da falta de vitamina D, mas o uso de seus nomes foi estendido a outras osteopatias metabólicas que, em maior ou menor grau, lembram a deficiência de vitamina D.
Fisiopatologia
Normalmente, entre a deposição da matriz de colágeno neoformada e sua mineralização ocorre um atraso de 10 dias. A célula
 Figura 1
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Responsável pelo depósito dos sais de cálcio (primeiro, fosfato de cálcio amorfo, que depois é transformado em hidroxiapatita cristalina) é o osteoblasto. Este processo é muito ordenado e ocorre nas superfícies de osteoformação desde que sejam normais: a) função celular; b) a composição da matriz de colágeno e sua taxa de formação; e) as concentrações de íons cálcio e fosfato inorgânico no fluido extracelular; ed) o pH local (aproximadamente 7,6). Além disso, não deve haver concentração excessiva de inibidores de mineralização, como pirofosfato e proteoglicanos.
A vitamina D presente nos alimentos e aquela formada na pele pela ação dos raios ultravioleta deve passar por duas transformações importantes antes de exercer seu efeito biológico. O primeiro é a 25-hidroxilação no fígado, que o transforma em 25-hidroxivitamina D ou calcidiol. Este é então hidroxilado na posição 1 por uma alfa-hidroxilase existente nos túbulos renais, com a formação de 1,25-di-hidroxivitamina D ou calcitriol. Também no rim, são formados outros compostos polares que podem ser importantes no processo de mineralização, como a 24,25-di-hidroxivitamina D). O calcitriol é o principal responsável pela absorção intestinal ativa de cálcio e fósforo; Além disso, sua ação na reabsorção óssea é complementar à do hormônio da paratireóide.Em sua ausência, então, os níveis séricos de ambos os íons minerais tendem a cair. A hipocalcemia estimula a secreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário); Isso acelera a renovação óssea, com um aumento na isoenzima óssea da fosfatase alcalina circulante, e agrava a fosfatemia ao diminuir a reabsorção tubular de fósforo.
Uma presença adequada de calciferóis (vitamina D e seus compostos derivados) é essencial para a função osteoblástica normal, embora o mecanismo que falha nos estados de deficiência não seja muito claro. A visão tradicional é que o produto com Ca x P tipicamente baixo leva à deposição mineral defeituosa. Talvez a gênese das vesículas citoplasmáticas nos osteoblastos e condrócitos –que, uma vez extrudados, sejam o primeiro estímulo da mineralização– esteja impedida. Ou as células que faltam produzem uma matriz de colágeno defeituosa. Ou o transporte de fósforo através da membrana celular é afetado. A verdade é que existe um distúrbio funcional nos osteoblastos que tem correlação histológica: essas células apresentam anormalidades de coloração, com menos basófilos; seu conteúdo de glicogênio aumenta,enquanto diminui o retículo endoplasmático rugoso. Mas a principal característica microscópica do osso é a abundância e espessura das bandas de osteóide, que não aceitam bem a marca com tetraciclina (em indivíduos normais que recebem tetraciclina antes de uma biópsia óssea, o antibiótico é depositado na "frente de calcificação" - a junção do osso recentemente mineralizado com a banda do novo osteóide - e pode ser demonstrado por sua intensa fluorescência). No raquitismo, a zona de maturação da cartilagem de crescimento mostra mudanças notáveis: a altura das colunas de células aumenta, com células compactadas e alinhadas irregularmente. A espessura da placa epifisária aumenta, assim como seu diâmetro transversal, o que produz a típica deformidade em “taça” na extremidade dos ossos longos.
A Tabela 1 mostra uma classificação do raquitismo e da osteomalácia de acordo com suas possíveis causas. Como se vê, a lista –embora incompleta– é longa, e vai desde causas óbvias conhecidas há meio século, como a deficiência nutricional de vitamina D, até entidades cuja base molecular acaba de ser revelada, como os casos em que a síntese renal O calcitriol não é normalmente realizado por padrão de 1-alfa-hidroxilase, ou outros em que os receptores para calcitriol estão ausentes nas células efetoras (resistência à vitamina).
Sintomas e sinais
A dor esquelética é característica em indivíduos afetados; pode tornar-se intenso, manifestar-se espontaneamente ou por compressão externa. Geralmente há fraqueza muscular, especialmente na raiz dos membros, e hipotonia. Obviamente, os ossos afetados podem fraturar ou sofrer deslizamento epifisário (epifisiólise). Dependendo da idade do paciente e de seu estágio de desenvolvimento, aparecerão deformidades ósseas. Assim, a testa olímpica e a maciez da concha (craniotabes) são típicas do raquitismo congênito. O espessamento das junções condrocostais (algumas vezes reconhecíveis a olho nu; outras, por palpação) com o "rosário costal" característico é visto na primeira infância.Ainda em crianças, observa-se alargamento dos punhos e, nos casos mais graves, flexão dos ossos longos dos membros inferiores. Se a doença não for curada precocemente, o nanismo pode permanecer. Distúrbios da dentição também podem ser observados em crianças.
A marcha pode ser anormal: em crianças, devido a deformidades nas pernas; em adultos, pelas posturas analgésicas que os pacientes adotam.
Em alguns casos, a hipocalcemia torna-se de magnitude suficiente para causar tetania evidente, mas isso não é comum. Os sinais de Chvostek e Trousseau devem sempre ser procurados para revelar a tetania latente.
O exame neurológico é normal.
Metodologia de estudo
O laboratório exibe a tríade típica de hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperfosfatemia alcalina, embora qualquer combinação dessas anormalidades bioquímicas seja possível em um determinado paciente. Geralmente, os níveis séricos de PTH estão elevados. Em laboratórios especializados, podem ser dosados calcidiol e calcitriol, o que permite orientar e especificar o diagnóstico etiológico (Tabela 2).
As alterações radiológicas do raquitismo são mais marcantes ao nível das placas de crescimento, que se tornam espessas, alargadas e com uma certa turvação “vidro fosco” na sua aparência diafisária.
As invevações das diáfises são evidentes. Na osteomalácia, uma diminuição na densidade radiográfica e trabeculação é geralmente observada, com algum afinamento dos córtices. Em alguns casos, a aparência é totalmente semelhante à da osteoporose. Mais típica é a presença de áreas translúcidas perpendiculares à superfície do osso e medindo alguns milímetros ou mesmo vários centímetros. Eles são mais comuns no fêmur, na pelve, na borda externa das omoplatas, na fíbula e nos metatarsos. São conhecidas como pseudofraturas ou zonas de Looser (Fig. 2). Quando há vários no mesmo indivíduo, geralmente apresentam distribuição simétrica e são chamados de síndrome de Milkman.Devem-se ao acúmulo de osteóide e osso mal calcificado,
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Tabela 1. Causas de raquitismo e osteomalácia
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| Tabela 2: Classificação da osteomalácia e raquitismo de acordo com o nível plasmático de calciferóis. | ||
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Causas |
Calcidiol |
Calcitriol |
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Alimentar ou (deficiência ou má absorção) |
- |
- ou = |
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Doença hepática |
- |
- ou = |
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Insuficiência renal |
= ou - |
- |
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Dependência de vitamina D |
= |
- |
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Resistência à vitamina D |
= |
= ou + |
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Calcidiol: 25-hidroxivitamina D; calcitriol: 1,25-dihidroxivitamina D. Símbolos: (-) diminuído; (=) normal; (+) aumentado. |
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Em suma, diante do raquitismo ou da osteomalácia, é necessário obter uma boa anamnese alimentar e medicamentosa e questionar o funcionamento do aparelho digestivo. A existência de casos semelhantes em outros membros da família pode levar a um distúrbio hereditário. É necessário fazer um estudo completo da função renal, incluindo um urograma excretor. A biópsia óssea confirma a osteopatia metabólica, mas não ilustra o mecanismo causal.
Figura 2