Hiperaldosteronismo primário

Julio Libman, Astrid M. Libman e Alberto J. Muniagurria

O hiperaldosteronismo primário é designado como o quadro clínico determinado pela produção excessiva de aldosterona, cuja causa está no próprio córtex adrenal. Isso é diferente do que ocorre no hiperaldosteronismo secundário, em que o estímulo determinante para o aumento da produção de aldosterona é de origem extraadrenal.

Fisiopatologia

Os mineralocorticóides, cujo protótipo na espécie humana é a aldosterona, são esteroides produzidos na zona glomerular do córtex adrenal, cuja função fundamental é a regulação do metabolismo eletrolítico. A secreção da aldosterona é regulada por quatro mecanismos, de diferente importância fisiológica, a saber: 1) Sistema renina-angiotensina; 2) K + sérico; 3) ACTH e 4) prostaglandinas.

1. O principal deles é constituído pelo sistema renina-angiotensina. As células justaglomerulares do rim, o local de formação da renina, provavelmente agem como barorreceptores sensíveis a mudanças nos gradientes de pressão intraluminal, arterial e intersticial secundária a mudanças no volume plasmático efetivo. A secreção de renina é estimulada quando há diminuição da pressão de perfusão do aparelho justaglomerular. A diminuição da concentração de Na + no fluido tubular renal ao nível da mácula densa e do sistema simpático também estimula a secreção de renina; assim, o propanolol, um fármaco -bloqueador, inibe sua secreção no indivíduo normal. A renina é uma enzima que, liberada na circulação, atua sobre o angiotensinogênio ou substrato da renina,uma -globulina produzida no fígado, para formar um decapeptídeo, a angiotensina. Este é convertido por uma enzima do pulmão em um octapeptídeo biologicamente ativo, a angiotensina II, um vasoconstritor poderoso e um poderoso estímulo para a secreção de aldosterona. A ação vasoconstritora atua imediatamente no aumento da pressão arterial, e a ação estimuladora da produção de aldosterona favorece a retenção de Na +, com expansão do volume extracelular, que por sua vez tende a inibir a secreção de renina, a geração de angiotensina e a secreção de aldosterona, constituindo um exemplo de um sistema de feedback negativo de loop longo. vasoconstritor poderoso e estímulo poderoso para secreção de aldosterona.

2. A concentração de K + é um fator importante na regulação da produção de aldosterona e atua diretamente no córtex adrenal. A secreção de aldosterona diminui com a depleção de K + e aumenta com a sobrecarga de K +, estimulando uma das primeiras etapas de sua biossíntese. Este é um conceito fisiológico importante, uma vez que a hipocalemia é um achado frequente no hiperaldosteronismo primário, que em circunstâncias normais deveria, ao contrário, produzir uma inibição da secreção de aldosterona. Além disso, em alguns casos de hiperaldosteronismo primário, a hipocalemia pode reduzir a produção de aldosterona, tornando o diagnóstico difícil.

3. O ACTH estimula diretamente a síntese e a secreção da aldosterona na espécie humana; Esse efeito é autolimitado em poucos dias, talvez porque o ACTH favoreça a transformação de células da zona glomerular em células fasciculares, incapazes de formar aldosterona devido à falta da 18-hidroxiesteróide desidrogenase, enzima que catalisa a etapa final de sua síntese.

4. A aldosterona plasmática aumenta após a administração intravenosa de prostaglandinas da série A. Estes mediariam a ação estimulante da hipovolemia e da depleção de Na +.

As concentrações plasmáticas de aldosterona tendem a ser maiores nas primeiras horas da manhã e são maiores na posição vertical do que na posição supina. Ele circula livre em sua maior parte, sendo fracamente ligado às proteínas plasmáticas em 30%. A aldosterona aumenta a reabsorção tubular distal de Na + e a excreção de K +, H +, Mg e amônia. Embora não seja de vital importância, também influencia a concentração de eletrólitos nas secreções salivares, suor e gastrointestinal. Como consequência da retenção de Na +, ocorre expansão do volume do líquido extracelular, com aumento do fluxo plasmático renal e filtração glomerular. Em resposta a essas mudanças, a produção de renina diminui.Após um período de vários dias de retenção de Na + e expansão do volume intravascular, a secreção do hormônio natriurético atrial é estimulada e o rim "escapa" da ação de retenção do Na +, persistindo o efeito excretor do K +. Após um período de balanço positivo de Na +, não há mais retenção renal desse íon devido a uma diminuição apreciável de sua reabsorção na porção proximal do túbulo renal, não influenciada pela aldosterona. Conseqüentemente, os pacientes com hiperaldosteronismo primário não apresentam edema, ao passo que a hipocalemia persistente e a baixa atividade da renina plasmática são achados característicos. A hipertensão está associada ao aumento do conteúdo de Na + corporal e expansão do volume vascular.A maior parte da aldosterona produzida é metabolizada no fígado e os produtos metabólicos são excretados pelos rins.

Sintomas e sinais

Três tipos de hiperaldosteronismo primário foram identificados, dois dos quais são os mais comuns, compreendendo mais de 95% dos pacientes. O tipo clássico, que apresenta as características mais definidas, é o adenoma produtor de aldosterona, constituindo a síndrome de Conn. A segunda forma é a hiperplasia nodular bilateral idiopática. O hiperaldosteronismo corrigível com glicocorticóide é muito menos comum do que os dois anteriores. A hipersecreção contínua de aldosterona aumenta a troca de Na + e K + no túbulo distal, com retenção de Na +, aumento do volume sanguíneo e hipertensão arterial. Dor de cabeça é comum. O aumento do K + urinário produz hipocalemia e depleção do K + celular, causando fraqueza e fadiga muscular, além de arritmias cardíacas.Sinais eletrocardiográficos de depleção de K +, como o aparecimento de ondas U proeminentes e extrassístoles, não são incomuns. Da mesma forma, a poliúria, devido à diminuição da capacidade de concentração tubular e frequentemente associada à polidipsia, e a alcalose metabólica com produção de tetania devido à diminuição do Ca ++ iônico devido a sua maior ligação às proteínas também são atribuíveis à deficiência de K + .

A hipocalemia diminui a secreção de insulina pelas células  do pâncreas e pode ser a causa de diabetes ou tolerância à glicose diminuída, que são observados em aproximadamente 50% dos pacientes.

Metodologia de estudo

A presença de hipocalemia associada ao aumento da excreção de K na urina deve sugerir o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.

Os testes mais específicos para o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário incluem:

Quantificação da atividade da renina plasmática (PRA), basal e estimulada . Este teste não quantifica diretamente os níveis de renina no plasma, mas mede a taxa de formação de angiotensina pela ação da renina presente em condições laboratoriais controladas. O PRA é baixo ou não detectável no hiperaldosteronismo primário, mesmo sob condições de estímulo máximo, determinado pela depleção de volume aguda induzida pela furosemida ou mais lento pela restrição dietética de sal. Como estímulo para a determinação do PRA, sugere-se uma dieta pobre em Na + (10 a 20 mEq por dia) por 5 dias, com quantificação do PRA no 6º dia após manutenção da posição ortostática por 60 minutos. Um teste rápido pode ser feito administrando 80 mg de furosemida por via oral e mantendo a posição vertical por 4 horas.É importante lembrar que 25% da população com hipertensão essencial tem uma PRA diminuída sem apresentar hiperaldosteronismo primário. Por outro lado, a medida de PRA permite uma diferenciação clara entre hiperaldosteronismo primário e secundário, que é acompanhado por um aumento na produção de renina.

Dose plasmática de aldosterona por radioimunoensaio . A disponibilidade de um radioimunoensaio para determinar a aldosterona plasmática permitiu o desenvolvimento de um teste de supressão rápido com solução salina intravenosa. Este teste requer normalização prévia dos níveis plasmáticos de K + e não deve ser realizado se o paciente tiver insuficiência cardíaca ou hipertensão grave com pressão diastólica superior a 115 mm Hg. A aldosterona plasmática em indivíduos normais e na maioria dos hipertensos, incluindo aqueles com hiperaldosteronismo secundário, diminui rapidamente após a infusão de 2.000 ml de soro fisiológico durante 4 horas.O teste é realizado com o paciente em repouso, e a combinação da posição supina e a expansão do volume circulante deve diminuir a aldosterona para menos de 8 ng / dl ao final da infusão.

Eliminação urinária de aldosterona . O achado de aumento da excreção de aldosterona na presença de uma grande ingestão de Na confirma o diagnóstico de hiperaldosteronismo. A taxa de excreção permanece paralela à da produção, representando aproximadamente 10% dela. Com uma dieta rica em Na + (> 150 mEq por dia), a excreção de aldosterona deve ser inferior a 20 ug em 24 horas. O Na + urinário deve ser de pelo menos 150 mEq por dia durante o período de teste.

Estudos para determinar a etiologia do hiperaldosteronismo primário.

Tomografia axial computadorizada . Permite localizar adenomas com mais de 1 cm de diâmetro. A natureza não invasiva e a fácil disponibilidade desse teste são vantagens óbvias.

Cateterização de ambas as veias adrenais e flebografia simultânea por cateterismo transfemoral percutâneo . Na presença de um adenoma unilateral, os níveis de aldosterona no lado afetado podem atingir até 15.000 ng / dl. Em indivíduos normais na posição supina, os valores variam entre 100 e 450 ng / ml. A relação entre as duas veias adrenais é mais importante do que os valores absolutos. A maioria dos pacientes com hiperplasia nodular bilateral idiopática apresenta aumentos bilaterais com números semelhantes. A venografia permite localizar adenomas maiores que 1 cm de diâmetro, em cerca de dois terços dos casos.

Cintilografia adrenal com I131 6-iodometil-19-norcolesterol. Após administração por 7 dias de 0,5 mg de dexametasona a cada 6 horas, a existência de captação assimétrica é compatível com a presença de adenoma, enquanto a captação bilateral favorece o diagnóstico de hiperplasia.

Quando deve haver suspeita de hiperaldosteronismo primário e quais etapas diagnósticas devem ser tomadas? O hiperaldosteronismo primário deve ser considerado na presença de hipertensão arterial associada a uma ou mais das seguintes manifestações: astenia, tetania, poliúria, intolerância a carboidratos, hipocalemia, hipercaliúria absoluta ou relativa, eventualmente hipernatremia e alcalose metabólica. A existência de uma baixa atividade da renina plasmática que não responde a estímulos de depleção de volume e uma aldosterona plasmática que não é suprimida pela expansão do volume plasmático confirmam o diagnóstico.

A TC combinada com cintilografia adrenal e / ou cateterização das veias adrenais com venografia transfemoral simultânea permite diferenciar um adenoma de uma hiperplasia nodular idiopática bilateral.