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English Astrid M. Libman, Julio Libman
Essa síndrome é composta por uma constelação de sintomas e sinais decorrentes da secreção contínua de hormônio antidiurético ou arginina-vasopressina (AVP), inadequada na presença de baixa osmolaridade plasmática.
É caracterizada por um estado de normovolemia com hiponatremia e diluição submáxima da urina devido à supressão inadequada da AVP, cuja secreção não é regulada por estímulos osmóticos ou outros.
Fisiopatologia
Apesar da grande variabilidade na ingestão de água e solutos, a osmolaridade varia dentro de limites estreitos entre 282 e 298 mOsm / kg. A manutenção desta constante depende de múltiplos fatores, incluindo a função dos osmorreceptores, a produção de AVP e neurofisinas pelos neurônios da área paraventricular, a presença de receptores renais funcionais para AVP, células tubulares renais capazes de produzir aquuporina e manutenção de osmolaridade na medula renal.
A regulação do volume corporal da água e sua osmolaridade dependem de delicados mecanismos de ajuste na ingestão e excreção da mesma. A ingestão é controlada por centros de sede localizados nas porções anterior e ventromedial do hipotálamo. A excreção renal de água livre é regulada pela ação do AVP no néfron distal e nos tubos coletores. A urina pode ser considerada composta por duas partes: uma, constituída pelo volume líquido excretado pela ação osmótica de solutos, como o Na e a uréia; outro, constituído principalmente de água livre, ou seja, o volume de líquido não vinculado ao efeito de solutos. É a capacidade de excretar essa água livre, independente de solutos, que indica a ação da AVP no rim, que é mediada pelo cAMP.Níveis altos de AVP diminuem a depuração de água livre, ao contrário, níveis baixos aumentam a depuração de água livre. AVP aumenta a permeabilidade dos túbulos distais à água, permitindo sua absorção por um gradiente osmótico à medida que a urina passa pela medula renal. O resultado é a produção de urina hiperosmolar. O AVP, feito basicamente nos núcleos supraópticos, passa pelo transporte axonal ligado a uma proteína transportadora, a neurofisina, para as terminações nervosas do tronco infundibular e da neuro-hipófise, sendo liberado por diminuições do volume intracelular e principalmente aumentos da osmolaridade extracelular. A inibição de sua secreção é um produto, em condições fisiológicas,
Os ventrículos cardíacos, o arco aórtico e os seios carotídeos possuem receptores de pressão que, em circunstâncias fisiológicas, inibem tonicamente a liberação de AVP através dos nervos vago e glossofaríngeo. Diferentes circunstâncias de diminuição da plenitude arterial. Diferentes circunstâncias de diminuição do enchimento arterial, como hemorragias, diminuição da resistência vascular sistêmica ou desenvolvimento de um terceiro espaço, determinam a perda da inibição tônica e produzem retenção de água. Porém, esse sistema é menos sensível que o dos osmorreceptores e requer uma diminuição de aproximadamente 10% do volume sanguíneo para sua ativação.
Nos túbulos coletores renais, o AVP liga-se a um subtipo V2 de receptores nos tubos coletores e aumenta a concentração de urina, aumentando sua permeabilidade à água por meio de uma família de canais de água chamados aquoporinas.
A síndrome de secreção inadequada de AVP pode se apresentar em diferentes circunstâncias, que são detalhadas na Tabela 62-1.
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Tabela 62.1. - Etiologia da síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético
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O carcinoma brônquico de células da aveia é responsável por 80% dos casos da síndrome induzida por tumor e, nessas circunstâncias, o hormônio é produzido por tecido neoplásico. A atividade antidiurética também foi identificada em tecido pulmonar tuberculoso, mas não em tecido saudável ou em suspensões de bacilos de Koch. A perda de neurônios hipotalâmicos foi demonstrada na porfiria aguda intermitente. Os diferentes fármacos capazes de induzir essa condição podem atuar estimulando a liberação e / ou aumentando a sensibilidade renal à AVP. Exceto nos casos de produção ectópica de AVP, em outras circunstâncias, devido à ação do distúrbio subjacente ou drogas, as células receptoras hipotalâmicas correspondentes tornam-se insensíveis às variações da osmolaridade plasmática,
Como consequência do excesso de AVP, ocorre diminuição do clearance de água livre com maior reabsorção tubular de água, incapacidade de excretar urina diluída ao máximo e hipoosmolaridade sérica. A hiponatremia associada ao aumento da natriurese seria mediada, entre outros mecanismos, por níveis aumentados de peptídeos natriuréticos atriais. A hiponatremia pode ser discreta e assintomática, ou pode ser acentuada e acompanhada por sinais de intoxicação hídrica, sendo as manifestações clínicas tanto maiores quanto mais rápido o quadro se desenvolve.
Sintomas e sinais
A anorexia, seguida de náuseas e vômitos, é o primeiro sintoma. Posteriormente, surge uma série de manifestações relacionadas à disfunção do sistema nervoso central e atribuíveis ao desenvolvimento de edema cerebral, como cefaleia, irritabilidade e alterações de personalidade. Quando o Na sérico está abaixo de 125 mEq / L, pode haver sinal de Babinski, arreflexia tendínea profunda, fraqueza muscular, confusão mental, convulsões e coma. A gravidade dos sinais e sintomas depende não apenas do nível absoluto de Na plasmático, mas também da velocidade com que a hiponatremia se desenvolve. É importante enfatizar a ausência de edema e a ausência de evidências clínicas de hipovolemia e desidratação.A presença de sinais sugestivos de depleção do volume extracelular, como hipotensão ortostática,
Da mesma forma, as manifestações de hipervolemia, como edema subcutâneo e ascite, tendem a excluir essa síndrome.
Metodologia de estudo
É composto por duas partes: em primeiro lugar, determinar a sua existência e, em segundo lugar, a sua etiologia.
Osmolaridade do plasma . Existe hiposmolaridade,
É necessário excluir a presença de outras causas potenciais de hipoosmolaridade normovolêmica, como hipotireoidismo, insuficiência adrenal e uso de diuréticos.
Sódio plasmático e uréia . Eles estão abaixo dos valores normais.
Sódio urinário . É elevado em comparação com a baixa natremia, indicando aumento da perda renal.
Osmolaridade urinária . Há uma urina inadequadamente concentrada. Isso não significa que a osmolaridade urinária seja sempre maior que a do plasma, embora a urina geralmente seja hipertônica em relação a ela. Uma urina que não apresenta diluição máxima (50 mOsm / kg) na presença de hipoosmolaridade plasmática indica claramente deficiência na excreção de água livre, mesmo quando em termos absolutos sua osmolaridade é inferior à do plasma.
Determinação de AVP em plasma . É inadequadamente aumentado em relação à osmolaridade.
Feito o diagnóstico da síndrome, deve-se determinar sua causa, orientando-se as investigações complementares de acordo com o questionamento e o quadro clínico.