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English Astrid L. Libman, Julio Libman
A síndrome de galactorreia e amenorreia é um quadro clínico caracterizado por distúrbios menstruais, infertilidade e / ou galactorreia que ocorre fora do período normal de lactação, devido ao aumento da produção de prolactina.
Fisiopatologia
A prolactina é um hormônio protéico secretado pelas células eosinofílicas da antero-hipófise. Sua secreção é aumentada por uma variedade de estímulos: estresse, períodos de profunda tensão, exercícios, hipoglicemia, relação sexual na mulher e sucção do mamilo. A resposta à estimulação do mamilo e da mama requer uma via neural aferente intacta dessas estruturas para o SNC. Seu nível plasmático varia ao longo do dia, com um nadir entre 10 e 12 horas e um aumento acentuado em torno de 2 horas após o início do sono.
As principais funções da prolactina são o início e manutenção da lactação. O desenvolvimento da mama feminina normal não lactante depende principalmente do estradiol, que induz o crescimento, divisão e alongamento dos ductos e a maturação do mamilo. O desenvolvimento dos alvéolos requer a ação sinérgica da progesterona e dos estrogênios. Para a formação do leite é necessário o preparo da mama por esses dois hormônios, a ação permissiva dos glicocorticóides, GH, insulina e tiroxina, e a ação de hormônios lactogênicos específicos, incluindo a prolactina, que desempenha um papel importante. fundamental para iniciar e manter a amamentação, seja normal ou inadequada.Em humanos, a prolactina é necessária para o desenvolvimento da mama, mas por si só não é suficiente para sua maturação; Isso geralmente significa que homens e mulheres com hiperprolactinemia não apresentam sinais clínicos de aumento das mamas. O fato de a produção de leite exigir a exposição da mama a níveis adequados de estrogênio significa que uma proporção significativa de mulheres e homens com hiperprolactinemia não tem galactorreia. Nesse sentido, e em relação ao efeito inibitório da hiperprolactinemia no eixo reprodutivo em ambos os sexos, a prolactina parece inibir a produção de GnRH no hipotálamo, impedindo a liberação de LH e FSH, além de bloquear a esteroidogênese ovariana.faz com que uma proporção significativa de mulheres e homens com hiperprolactinemia fiquem livres de galactorreia. Nesse sentido, e em relação ao efeito inibitório da hiperprolactinemia no eixo reprodutivo em ambos os sexos, a prolactina parece inibir a produção de GnRH no hipotálamo, impedindo a liberação de LH e FSH, e também bloquearia a esteroidogênese ovariana. faz com que uma proporção significativa de mulheres e homens com hiperprolactinemia fiquem livres de galactorreia. Nesse sentido, e em relação ao efeito inibitório da hiperprolactinemia no eixo reprodutivo em ambos os sexos, a prolactina parece inibir a produção de GnRH no hipotálamo, impedindo a liberação de LH e FSH, e também bloquearia a esteroidogênese ovariana.
A prolactina é o único hormônio hipofisário cuja secreção está sujeita a um tônus predominantemente inibitório pelo hipotálamo e, nesse sentido, a dopamina é o principal inibidor fisiológico. Isso explica, por um lado, o aparecimento frequente da hiperprolactinemia em doenças do hipotálamo ou em processos que lesam a haste hipofisária e, por outro, sua produção a partir da administração de medicamentos que afetam a neurotransmissão dopaminérgica. Reserpina, que é um depletor de catecolaminas, alfa metildopa, que é um falso neurotransmissor, e haloperidol, metoclopramida e clorpromazina, todos antagonistas da dopamina, causam hiperprolactinemia. Os estrogênios, incluindo a pequena quantidade encontrada nos anticoncepcionais orais, estimulam a secreção de prolactina.
A observação de que o TRH estimula a secreção de prolactina mostra a relação entre a prolactina e a função tireoidiana. No hipotireoidismo, ocorre hiperplasia discreta de células de prolactina, o que explica a associação de galactorreia e hipofunção tireoidiana. Os adenomas hipofisários estão associados à hiperprolactinemia e galactorreia, seja porque o adenoma produz o hormônio ou porque comprime o sistema porta hipotálamo-hipofisário, com diminuição da inibição dopaminérgica.
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Tabela 61-1 Principais causas de hiperprolactinemia .
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Sintomas e sinais
A galactorreia pode ser unilateral ou bilateral, espontânea ou por expressão da mama. Um quinto das mulheres com adenomas hipofisários produtores de prolactina não tem galactorreia, o que se deve à deficiência concomitante de estrogênio nessas pacientes. Uma proporção relativamente grande de mulheres com oligohipomenorreia ou amenorreia secundária tem hiperprolactinemia. Se galactorreia e alterações menstruais coexistem, hiperprolactinemia será encontrada em 80% dos casos. Uma galactorreia com ciclos ovulatórios normais geralmente está associada a níveis estatisticamente normais de prolactina; Em outros casos de galactorreia com ciclos ovulatórios normais que estão associados a prolactinas elevadas por RIA, uma prolactina de alto peso molecular foi encontrada, muito pouco biologicamente ativa,mas isso reage no RIA com o anticorpo específico. Em um número apreciável de pacientes, não é possível encontrar uma causa demonstrável de hiperprolactinemia, que é atribuída a alterações funcionais hipotalâmicas.
Por outro lado, se for um microadenoma hipofisário, os sintomas e sinais da síndrome do tumor hipofisário geralmente não existem. Nesse sentido, os homens com adenomas prolactínicos apresentam, no momento do diagnóstico, tumores maiores e níveis mais elevados de prolactina, talvez porque consultem o médico posteriormente por motivos psicológicos e / ou pelo aparecimento menos marcante das manifestações endócrinas (por exemplo: impotência e esterilidade).
Em um paciente com galactorreia e / ou amenorreia e / ou esterilidade, em que se encontra hiperprolactinemia, deve ser feito um questionamento cuidadoso sobre a ingestão de medicamentos e contraceptivos.
Metodologia de estudo
Avaliação endócrina. Prolactina basal . A quantificação basal da prolactina é provavelmente um dos melhores métodos para diferenciar a hiperprolactinemia tumoral da hiperprolactinemia funcional. Devido à sua secreção pulsátil e aos inúmeros fatores que podem influenciar seus níveis plasmáticos, é essencial obter três amostras separadas por intervalos de 30 minutos (pool de prolactina) ou ao longo de vários dias. Os valores normais estão abaixo de 25 ng / ml em mulheres e 20 ng / ml em homens. A maioria dos pacientes com prolactinas maiores que 100 ng / ml, e praticamente 100% com valores acima de 250 ng / ml, apresentam adenomas hipofisários.Embora uma proporção significativa de pacientes com concentrações entre 25 e 100 ng / ml tenham tumores hipofisários, a maioria das hiperprolactinemias funcionais ou induzidas por medicamentos se enquadra nessa faixa.
Dosagem de tiroxina (T4) e tireotrofina (TSH). Devem ser rotina em todos os pacientes com hiperprolactinemia, uma vez que as manifestações do hipotireoidismo podem ser muito sutis e passar despercebidas.
Avaliação neurorradiológica. A ressonância magnética fornece uma imagem adequada do hipotálamo e da hipófise para determinar a presença de um microadenoma, macroadenoma ou outras lesões ao nível hipotalâmico. Em geral, tende a haver uma boa correlação entre o tamanho do adenoma e os níveis de prolactina. A coexistência de um grande adenoma com concentrações de prolactina não muito aumentadas sugere que não é um tumor produtor de hormônio e que o aumento da prolactina é atribuível à compressão da haste pituitária.