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English Julio Libman, Astrid Libman
Acromegalia é definida como o quadro clínico resultante da exposição dos tecidos de um indivíduo adulto a níveis patologicamente elevados de somatotrofina ou hormônio do crescimento (GH). Quando a hipersecreção ocorre antes da ossificação das cartilagens diafise-epifisárias dos ossos longos, o que permite um maior crescimento longitudinal, ocorre o gigantismo, o que é muito raro.
Fisiopatologia
A hipersecreção de GH é produzida por adenomas hipofisários compostos por células somatotrópicas.
GH é um polipeptídeo de 191 aminoácidos secretado pelo lobo anterior da hipófise, que estimula o crescimento celular e a mitose, resultando em um tamanho maior e maior número de células; Do ponto de vista clínico, isso se traduz - quando ocorre hipersecreção patológica após a puberdade e ossificação das cartilagens diafisepifisárias - em aumento da aposição óssea periosteal, com alargamento e deformidade óssea, visceromegalia e aumento dos tecidos moles.
Em condições normais, a produção de GH é afetada por diversos fatores fisiológicos, que exercem sua ação por meio de dois hormônios hipotalâmicos de natureza polipeptídica que atingem os somatotropos pelo sistema portal hipotálamo-hipofisário: um estimulante, o hormônio liberador de GH hipotalâmico e outro inibidor , somatostatina. As células peptidérgicas que as produzem estão, por sua vez, sob o controle de centros superiores por meio de vários neurotransmissores (norepinefrina, dopamina, serotonina). A L-dopa, após transformação em dopamina, e os precursores da serotonina, estimulam a secreção de GH. O bloqueio alfa-adrenérgico de potência e o bloqueio beta-adrenérgico diminuem o efeito de diferentes estímulos de secreção de GH. São numerosos e variados. Hipoglicemia,uma diminuição nos ácidos graxos livres e um aumento nos aminoácidos circulantes estimulam a liberação de GH, enquanto a hiperglicemia e um aumento nos ácidos graxos livres a inibem. O trauma cirúrgico e outras situações estressantes, bem como os estágios iniciais do sono que coincidem com o período REM, estão associados a aumentos do GH.
GH é um hormônio anabólico que tende a promover a síntese de proteínas a partir de aminoácidos, DNA e RNA. Tem ação hiperglicêmica devido ao aumento da resistência periférica à insulina, o que determina uma hiperinsulinemia que, se não for suficiente para compensar a ação do GH, é a causa do aparecimento de intolerância a carboidratos ou diabetes franco no paciente. número apreciável de pacientes com acromegalia. Também tem ação lipolítica, produzindo a hidrólise dos triglicerídeos com aumento dos ácidos graxos livres. Em relação às suas propriedades promotoras de crescimento, o GH influencia o metabolismo de vários eletrólitos, diminuindo a eliminação urinária de Na, K, Cl e P. A água é retida proporcionalmente ao Na.
O GH exerce muitas de suas ações, exceto as hiperglicêmicas e lipolíticas, estimulando a síntese no fígado e em outros tecidos de um grupo de peptídeos conhecidos como somatomedinas ou fatores de crescimento semelhantes à insulina.
Embora a acromegalia esteja associada à presença de adenomas produtores de GH, há evidências nesses pacientes de uma alteração no controle hipotalâmico da secreção de GH. Liberação anormal de GH em resposta à administração de TRH, ausência do pico noturno associado ao sono, uma resposta paradoxal (inibição) à L-dopa e falta de supressão em resposta à administração de glicose são observadas, com eventual aparecimento de um aumento em vez de diminuição usual dos níveis de GH.
Foram descritos alguns casos de acromegalia por tumores hipotalâmicos produtores de GHRH, bem como produção ectópica de GHRH por tumores do pâncreas endócrino e carcinoides pulmonares; O GHRH causa hiperplasia dos somatótropos hipofisários nessas circunstâncias.
Sintomas e sinais
Existem dois tipos de manifestações clínicas: as determinadas pelo aumento da produção de GH e as alterações variáveis dos outros hormônios antero-hipofisários, por um lado, e as dependentes da presença do próprio adenoma, por outro.
Manifestações endócrinas (Fig. 60-1). A interpretação dos sinais e sintomas produzidos pela secreção exagerada de GH requer um alto índice de suspeita, uma vez que a linha entre as características físicas hereditárias ou familiares com características marcantes e as alterações semelhantes induzidas pela acromegalia muitas vezes não é clara. Os pacientes costumam relatar história de aumento das partes acrais, mãos e pés, que ocorre após a cessação do crescimento longitudinal, que se traduz pela impossibilidade de uso do mesmo anel e pela necessidade de aumento do número de luvas e calçados. A aposição excessiva de tecidos moles contribui para a produção de mãos suculentas, com dedos de salsicha, e para aumentar a espessura do calcanhar.As alterações faciais são geralmente proeminentes e incluem um aumento da mandíbula (prognatismo) e do espaço entre os dentes devido à separação das cavidades de implantação (diástase dentária), alargamento dos ossos do malar e do nariz, proeminência da testa (com espessamento da pele, produzindo dobras transversais profundas) e alargamento dos lábios e da língua. Como a condição pode se desenvolver de forma insidiosa e passar despercebida ao longo dos anos, o médico não deve aceitar imediatamente as alegações do paciente e de sua família de que "sempre tiveram mãos e pés grandes" ou atribuir alterações à idade ou obesidade. A observação de fotografias antigas obtidas ao longo dos anos pode revelar mudanças no rosto e nas mãos. A voz é profunda e cavernosa, por alteração das cordas vocais e cavidades de ressonância.Os pacientes frequentemente manifestam transpiração excessiva, índice de hipermetabolismo e aumento da secreção sebácea, com visualização dos orifícios bucais das glândulas cutâneas na forma de pontos pretos, que, juntamente com o aumento da espessura da pele, dão a aparência de "casca de laranja " A existência de transpiração excessiva e secreção sebácea é um indício clínico de atividade da doença, entendida como a produção contínua exagerada de GH. Podem desenvolver-se pequenos fibromas cutâneos (fibroma molusco). com visualização dos orifícios bucais das glândulas cutâneas em forma de pontos pretos, que, juntamente com o aumento da espessura da pele, lhe conferem o aspecto de "casca de laranja".A existência de transpiração excessiva e secreção sebácea é um indício clínico de atividade da doença, entendida como a produção contínua exagerada de GH. Podem desenvolver-se pequenos fibromas cutâneos (fibroma molusco). com visualização dos orifícios bucais das glândulas cutâneas em forma de pontos pretos, que, juntamente com o aumento da espessura da pele, lhe conferem o aspecto de "casca de laranja". A existência de transpiração excessiva e secreção sebácea é um indício clínico de atividade da doença, entendida como a produção contínua exagerada de GH. Podem desenvolver-se pequenos fibromas cutâneos (fibroma molusco).
Quase todos os órgãos aumentam de tamanho (visceromegalia) sob estimulação crônica do GH. Geralmente, há algum aumento no diâmetro torácico ântero-posterior, refletindo um aumento no volume pulmonar (pneumomegalia). Um dos órgãos mais afetados nesse aspecto é o coração. Uma grande proporção desses pacientes morre de arritmias e insuficiência cardíaca, para as quais o próprio GH contribui por meio de cardiomiopatia específica, hipertensão concomitante, que é muito comum e de patogênese pouco clara, e intolerância a carboidratos ou diabetes franco que se desenvolve como consequência da ação diabetogênica de GH. A mesma hiperinsulinemia que se desenvolve em resposta ao aumento da resistência periférica à insulina contribuiria para o desenvolvimento da aterogênese coronariana.
Podem ocorrer alterações articulares produzidas por aposição óssea exagerada e / ou espessamento cartilaginoso e sinovial, com manifestações de osteoartrite, dor e limitação de movimentos. Alterações artrósicas na coluna podem causar várias síndromes de compressão da raiz. Os nervos periféricos podem ser afetados, por exemplo, pelo desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo, com compressão do nervo mediano e fraqueza e distúrbios sensoriais nas mãos. Inicialmente, às vezes pode ser observado desenvolvimento muscular proeminente, seguido de miopatia.
O aparecimento de astenia, fadiga, diminuição da libido e impotência são uma consequência combinada do excesso de GH e da falta de LH e FSH; há miopatia, neuropatia e vários graus de hipopituitarismo devido a danos ao tecido hipofisário extratumoral. Oligohipomenorreia ou amenorreia são devidas à insuficiência ovariana secundária à deficiência de gonadotrofina. A galactorreia é devida à hipersecreção concomitante de prolactina por células acidófilas que não sejam células produtoras de GH.
Ocasionalmente, a acromegalia pode se apresentar como parte da síndrome de neoplasias endócrinas múltiplas do tipo I, associada a tumores da paratireoide e do pâncreas endócrino.
Manifestações de adenoma hipofisário . A maioria dos pacientes apresenta adenoma demonstrável no momento da detecção clínica da doença, manifestado por cefaleias e / ou distúrbios visuais.
Metodologia de estudo
É composto por duas partes: a avaliação endocrinológica, que visa revelar a existência de hipersecreção anormal de GH, e o estudo neurorradiológico, que demonstra a existência e extensão do adenoma hipofisário.
Avaliação endocrinológica .
Somatotrofina de linha de base . Considerando que o GH, como outros hormônios hipofisários, é secretado episodicamente, é conveniente obter três ou quatro amostras de plasma para sua determinação, com intervalos de 30 a 60 minutos no decorrer do dia, ou uma amostra diária durante vários dias consecutivos, para ter uma avaliação de sua concentração plasmática média. Normalmente está abaixo de 10 ng / ml; em um paciente com acromegalia, pode variar desde esse valor até 500 ng / ml, embora geralmente permaneça abaixo de 100 ng.
Teste de tolerância oral à glicose . Em indivíduos normais, existe uma relação inversa entre a glicose no sangue e os níveis de GH. Assim, no decorrer de um teste oral de tolerância à glicose, administrando 75 gramas de glicose dissolvida em 350 ml de água, e obtendo amostras de sangue antes e 60 e 120 minutos após a ingestão, observa-se que as concentrações plasmáticas do hormônio descem a níveis muito baixos, às vezes não detectáveis.
Quando o estudo é feito em pacientes acromegálicos, aproximadamente 60% não apresentam variação alguma, 25% apresentam diminuição parcial e 15% aumento paradoxal. Respostas qualitativamente anormais podem ocorrer em pacientes urêmicos, com insuficiência hepática, depressão, anorexia nervosa e câncer metastático disseminado.
Teste TRH . Aproximadamente 70% dos pacientes acromegálicos apresentam aumento do GH em resposta à administração de TRH, o que não é observado em indivíduos normais.
Teste de L-dopa. Em contraste com o aumento que ocorre em indivíduos normais, os pacientes acromegálicos apresentam uma diminuição do GH em resposta à L-dopa ou a outros agonistas da dopamina.
Determinação de IGF-I . Na ausência de doenças intercorrentes graves ou desnutrição grave, os níveis séricos de IGF-I estão praticamente sempre elevados em pacientes com acromegalia. Da mesma forma, as concentrações da proteína de ligação a IGF (IGFBP-3) são aumentadas.
Outros estudos . O estudo radiográfico das mãos e pés não é necessário para o diagnóstico, mas fornece informações úteis sobre anormalidades ósseas e espessamento dos tecidos moles.
Avaliação neurorradiológica .
Radiografia simples do crânio . De frente e de perfil, e focado na sela túrcica, na maioria dos pacientes mostra uma sela túrcica aumentada no momento do diagnóstico. A combinação de uma sela túrcica patológica e um seio frontal aumentado sugere o diagnóstico.
Tomografia axial computadorizada e ressonância magnética . Eles permitem determinar a existência de adenomas maiores que 3 mm e o grau de extensão suprasselar, no seio cavernoso ou no interior do seio esfenoidal.
Campimetria . Ele detecta alterações do campo visual, que expressam compressão da via óptica pelo adenoma.