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English Julieta Gentiletti, Alberto Gentiletti
O sistema musculoesquelético é composto de articulações, estruturas periarticulares, como tendões, bursas e ligamentos, e estruturas extra-articulares, como ossos, músculos, nervos, fáscias, pele e tecido celular subcutâneo. Processos patológicos de origem inflamatória e não inflamatória podem se desenvolver em qualquer uma dessas estruturas, muitas das quais são semelhantes entre si. (ALVAREZ BLANCO) A maioria das doenças do sistema musculoesquelético são entidades autolimitadas, com períodos que variam de 2 a 6 semanas. Quando o envolvimento é localizado nas articulações (sinovite, processos degenerativos, tumores) ou há inflamação nas estruturas extra-articulares (miosite, esclerose), os processos geralmente não são autolimitados. (ALVAREZ BLANCO)
O mais importante para a avaliação do sistema musculoesquelético é obter um bom histórico médico, examinar as articulações em detalhes para identificar quais estruturas anatômicas estão envolvidas e, assim, reconhecer a sinovite de instabilidade articular. (LIANG, M)
História clínica
Interrogatório : O ponto mais importante da história é diferenciar a dor do tipo inflamatório da dor não inflamatória. (ALVAREZ BLANCO)
Identifique quais articulações estão envolvidas e se o envolvimento é aditivo, episódico, mono, oligo, poliarticular e / ou com distribuição simétrica. Determine como e quando começou, os gatilhos como novos medicamentos, infecções recentes, trauma, dieta ou aumento da atividade física e quais são as circunstâncias que a tornam pior ou melhor, estabeleça padrões temporais e confirme se há ou não sintomas associados, como, por exemplo, sintomas constitucionais. (LIANG M, POLLEY HF, ALVAREZ BLANCO, MEEHAN R)
Existem vários sintomas de envolvimento musculoesquelético, entre os mais importantes são:
Artralgias : Dor que se origina nas articulações ou ao redor das articulações, mas não se origina na própria articulação. (LIANG, M) A dor de origem do mecanismo melhora com o repouso e piora com o exercício.
As dores noturnas que despertam o paciente podem ser de origem neurológica, infecciosa, vascular, doenças de deposição de cristais como gota ou pseudogota, ou ainda como conseqüência de lesão estrutural da articulação. A bursite ou tendinite também pode acordar o paciente. (LIANG M, ALVAREZ BLANCO)
Artrite : Existem dois tipos característicos de artrite, inflamatória e não inflamatória. A artrite inflamatória é caracterizada por sintomas que pioram com o repouso, enquanto a artrite não inflamatória piora com o movimento e melhora com o repouso. (PINALS R)
Rigidez : Sensação de dormência ao mobilizar uma articulação, seguida de imobilidade prolongada. É indicativo de inflamação articular ou sinovite e provavelmente reflete uma alteração na viscosidade do líquido sinovial inflamado e inflamação pericapsular. (ALVAREZ BLANCO)
Clinicamente, a rigidez é considerada significativa quando dura mais de 30 minutos. Em doenças inflamatórias, a duração da rigidez é proporcional à gravidade da inflamação e geralmente diminui à medida que a doença melhora. (LIANG, M)
Como sintoma isolado, é muito insensível e pouco específico, visto que está presente na maioria dos pacientes idosos, hipotireoidianos, doença de Parkinson e em muitas doenças em que existe um componente inflamatório mínimo. (ALVAREZ BLANCO)
Bloqueio articular . É a impossibilidade de realizar o jogo conjunto na sua totalidade. É produzida por uma alteração interna (corpos soltos, rupturas meniscais ou cartilaginosas) ou por um bloqueio produzido por tecidos moles extra-articulares devido à presença de nódulos nas estruturas tendíneas (LIANG M, ALVAREZ BLANCO)
Fraqueza : envolve a perda de força na qual os pacientes têm dificuldade para iniciar e manter a atividade funcional. Existem quatro tipos comuns de fraqueza 1) generalizada, indolor acompanhada de fadiga, ocorre em casos de atrofia por desuso ou miastenia, 2) fraqueza indolor com perda de força em um grupo muscular, variando de desnervação completa a danos em alguma raiz nervosa (poliomielite ) e / ou atrofia localizada 3) fraqueza associada a parestesia que ocorre em neuropatias de compressão ou radiculopatias, como síndrome do túnel do carpo ou ciática e 4) fraqueza associada a dor ou cãibras sugerindo doença muscular inflamatória ou doença metabólica do músculo. (LIANG, M)
Cãibras : As mais típicas são cãibras noturnas com dores intensas na panturrilha ou nos músculos intrínsecos do pé que melhoram com massagem, calor, tempo e alongamento do músculo. As cãibras musculares periféricas geralmente são benignas e autolimitadas. Cãibras em vários grupos musculares, como abdômen ou membro superior, que aparecem após exercícios aeróbicos extenuantes, geralmente são causadas por uma doença muscular primária ou doença tóxica-metabólica. Cãibras regionais acompanhadas de dores musculares podem ser a causa da insuficiência arterial. (ALVAREZ BLANCO)
Mialgias : São menos intensas e não despertam o paciente à noite. Alguns exemplos de mialgia são: sepse bacteriana ou viral
Sintomas concomitantes: fadiga, erupção cutânea, linfadenopatia, alopecia, úlceras nasais ou orais, dor pleurítica, fenômeno de Raynaud, olho seco, boca seca, febre, perda de peso e suores noturnos, etc. (PINALS R) sua presença nos obriga a considerar uma doença sistêmica doença.
Tabela: Sintomas que ajudam a diferenciar uma doença reumática inflamatória de uma doença reumática mecânica
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Inflamatório |
Mecânica |
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Rigidez matinal |
> 1 hora |
<30 minutos |
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Fadiga |
Significativo |
Mínimo |
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Exercício |
Pode melhorar os sintomas |
Pode piorar os sintomas |
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Descansa |
Pode piorar os sintomas |
Pode melhorar os sintomas |
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Compromisso Sistêmico |
sim |
Não |
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Resposta a corticosteróides |
sim |
Não |
Exame Físico : Tem como objetivo examinar todas as estruturas do sistema musculoesquelético para identificar o local da dor e determinar se é causada por um processo inflamatório. Siga a sequência clássica de inspeção, palpação e mobilização da articulação. (ALVAREZ BLANCO, LIANG M)
Os sinais cardinais de sinovite são calor, rubor, dor nas articulações, edema dos tecidos moles ou derrame articular com diminuição do movimento em todas as direções. (PINALS R)
Também é importante determinar a mobilidade articular (amplitude de movimento), a perda ou diminuição da mobilidade articular ativa com a diminuição do movimento passivo sugere patologia dos tecidos moles, como bursite, tendinite ou lesão muscular, enquanto que quando ambas a mobilidade passiva estão comprometidas Como ativos, devemos pense em contratura de tecido mole, sinovite ou alguma alteração estrutural da articulação. (PINALS R, MEEHAN R)
Em pacientes com artrite inflamatória, as características mais importantes para determinar a atividade da doença são: duração da rigidez matinal, dor noturna, gravidade dos sintomas constitucionais, como fadiga, edema articular ou envolvimento de uma nova articulação. (MEEHAN R)
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Tabela: Causas de artrite e monoartrite
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Abordagem do paciente com dor nas articulações:
Algumas das doenças poliarticulares podem se manifestar inicialmente como monoarticulares, incluindo: Artrite Reumatóide (AR), AR Juvenil, Artrite Viral,
Síndrome de Reiter, artrite reativa, artrite psoríase, artrite associada a enteropatias e doença de Whipple. (HAWKINS R)
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Tabela: Causas de poliartrite e oligoartrite
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| Tabela: Características clínicas de AR vs Osteoartrite (MEEHAN R) | ||
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Artrite reumatoide |
Osteoartrite |
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Simetria |
sim |
Ocasião iona linho te |
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Sinovite |
sim |
Raramente |
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Nodulos |
sim |
Não |
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Infartos digitais |
Raramente |
Não |
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Hipertrofia óssea |
Não |
sim |
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Compromisso conjunto IFD IFP MCF Muneca |
Não Sim Sim Sim |
Nódulos de Heberden Nódulos de Bouchard Não Não |
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Deformidades |
Deformidade em pescoço de cisne Boutonniere Subluxacion |
Angulação em IFD ou IFP |
Outras doenças reumáticas em que nódulos subcutâneos podem ser encontrados são: LES, Febre reumática, Gota tofóide, Artrite crônica juvenil, Esclerodermia cutânea limitada, Eritema nodoso, Reticulo-histiocitose multicêntrica, Sarcoidose, Vasculite, Paniculite, Hiperlipoproteinemia tipo III, Lipoproteinemia tipo III, Lipoproteinemia tipo III. (MEEHAN R)
Diagnóstico: RF positivo não faz um diagnóstico de AR. Pacientes com FR positivo tendem a ter uma forma mais agressiva da doença, com inflamação articular mais severa e destrutiva. Pacientes com altos títulos de FR têm maior risco de desenvolver complicações extra-articulares. (HOBBS K)
OUTRAS SÍNDROMES DE ARTICULAÇÃO:
Doença do túnel do carpo:
Ao exame físico, pode haver atrofia da eminência tenar em casos crônicos com lesão da parte motora do nervo. Os sintomas agudos são sensoriais. (MEEHAN R)
Os sintomas aparecem com os testes de provocação: Teste de Tinel: É feito com o pulso em extensão. O ligamento transverso do carpo é então golpeado com o martelo reflexo ou o dedo médio do examinador. Teste de Phanel: O paciente é solicitado a flexionar as duas mãos por 60 segundos. E há dormência nas áreas inervadas pelo nervo mediano. (MEEHAN R)
Tenosenovite de Quervain :
Teste de Finkelstein. É feito pedindo ao paciente que feche o punho, fechando o polegar. O examinador então aponta o punho em direção ao processo estilóide. O paciente sente dor na caixa de rapé anatômica, isso implica que há tensinovite no extensor curto do polegar e no longo do polegar. Às vezes, podem ser ouvidos estalos com o estetoscópio. (MEEHAN R)
Epicondilite lateral: (cotovelo de tenista) Palpação direta dos músculos extensores do punho no epicôndilo lateral. O paciente é solicitado a fechar o punho e manter o punho estendido. O examinador flexiona o punho, enquanto apóia o braço do paciente. A dor proveniente do epicôndilo lateral do paciente confirma o diagnóstico. (MEEHAN R)
Bursite trocantérica: O diagnóstico é feito pelo exame físico, por palpação direta dos tecidos moles na área do trocanter maior do fêmur. A dor pode ser causada por manobras de abdução, flexão e rotação externa do quadril. (MEEHAN R)
Laboratório de exames complementares
Hemograma completo:
Anemia de doença crônica
Complemento : pode diminuir como resultado da diminuição da produção, causada por déficit hereditário ou como consequência de doença hepática ou pelo aumento do consumo, como resultado da ativação do complemento. A causa mais comum de aumento do consumo são os níveis elevados de complexos imunes circulantes, que ativam a via clássica. (HOBBS K)
Há um grande número de doenças que se apresentam com diminuição do complemento, sendo as mais comuns o LES, vasculite sistêmica, endocardite bacteriana subaguda, sepse, glomerulonefrite pós-estreptócica e glomerulonefrite membranoproliferativa. (HOBBS K)
Os componentes do complemento que são solicitados geralmente são C3, C4 e CH50. (HOBBS K)
Reagentes de fase aguda ; Um grupo de proteínas plasmáticas, incluindo fibrinogênio, haptoglobina, proteína C reativa, alfa-1-antitripsina, que são sintetizadas no fígado em resposta à inflamação ou necrose do tecido e parecem se correlacionar com a inflamação da córnea. (LIANG M, HOBBS C)
Os dois reagentes de fase aguda comumente usados na avaliação de doenças reumáticas são a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR). (LIANG M)
A PCR aumenta em 4 horas após o dano tecidual, com pico entre 24-72 horas, portanto sua resposta é mais rápida que a ESV, em processos inflamatórios, por isso é considerada mais sensível que a ESV para medir a inflamação. (KUSHNER I, HOBBS)
Por definição, o VES é necessário para fazer o diagnóstico de Arterite Temporal e Polimialgia Reumática (PMR). (LIANG, M)
No pseudogota, o ESV não é muito útil e um ESV normal não exclui o diagnóstico. (LIANG, M)
O VES é útil no monitoramento da atividade na artrite reumatóide (AR) e na PMR.
Sendo menos útil em pacientes com LES e espondiloartropatias. (LIANG, M)
| Fatores que afetam a taxa de sedimentação de eritrócitos: | |
| Aumentar | Diminuir |
| Anemia | Doença de células doentes |
| Hipercolesterolcmia | Anisocitose |
| Gênero feminino | Esferocitose |
| Gravidez | Microcitose |
| Aumento da temperatura ambiente | Policitemia |
| Doenças do tecido conjuntivo | Sais biliares |
| Obesidade | Amostras de sangue coagulado |
| Insuficiência renal crônica | > duas horas para fazer o teste de laboratório |
| Heparina | Temperatura ambiente baixa |
| Dano tecidual (Ex: infarto do miocárdio) | Afibringenemia / Hipofibrinogenemia |
| Era | Insuficiência cardíaca congestiva |
| Depois do trauma | Caquexia |
| Infecções bacterianas | Agamaglobulinemia |
| Neoplasias: Linfomas, Mielomas, outros | Viscosidade plasmática aumentada |
Autoanticorpos: são imunoglobulinas dirigidas contra antígenos intracelulares, na superfície celular ou extracelulares. Os antígenos intracelulares incluem componentes nucleares, que são chamados de anticorpos antinucleares, e componentes citoplasmáticos, anticorpos anticitoplasma. Anticorpos para antígenos de superfície celular reagem contra uma ampla variedade de antígenos, incluindo moléculas HLA. Outros autoanticorpos podem reagir contra componentes do plasma, como fatores de coagulação, um exemplo é o anticoagulante lúpico. (LIANG, M)
Os autoanticorpos podem ser detectados por uma variedade de técnicas, incluindo imunofluorescência indireta, hemaglutinação passiva, hemaglutinação de látex, ELISA, radioimunoensaios. São considerados positivos quando atingem valores de 1:40 a 1:80. Um teste isolado de FAN positivo não permite o diagnóstico, pois 5% da população normal pode ser FAN positivo e um teste negativo não exclui o diagnóstico de doença autoimune. (LIANG M, HOBBS K)
| Doenças associadas a ANA positivo | |
| A | 99% |
| Lúpus induzido por drogas | 95-100% |
| Doença mista do tecido conjuntivo 9 | 5-100% |
| Esclerose sistêmica | 80-95% |
| síndrome de Sjogren | 75-90% |
| Hepatite autoimune | 60-100% |
| Cirrose biliar primária | 60-100% |
| Polymosystem | 30-80% |
| Artrite reumatoide | 30-50% |
| Esclerose múltipla | 25% |
| Pacientes com implantes de silicone | 15-25% |
| Pacientes saudáveis, parentes de pacientes | 15-25% com LES |
| Neoplasias | 15-25% |
| Idoso> 70 anos | vinte% |
Existem medicamentos que podem causar um teste ANA positivo. Os mais comuns são:
Procainamida, Hidralazina, 'Fenotiazinas, Difenilhidantoína, Isoniazida e Quinidina. ANAs podem permanecer positivos de 6 meses a um ano após a descontinuação do medicamento (HOBBS K).
Por imunofluorescência indireta, vários padrões de ANA podem ser detectados.
Que estão associados a diferentes doenças. Esses padrões são 1) Homogêneo que está associado com LES, Lúpus induzido por drogas e outras doenças, 2) Periférico associado com LES e Hepatite Autoimune, 3) Manchado, encontrado em Esclerose Sistêmica, Doença do tecido conjuntivo Misto, 4) Nucleolar é encontrado em Esclerodermia (PSS) e carcinoma hepatocelular, 5) Centrômero, em esclerodermia cutânea limitada. (HOBBS K)
TABELA DE AUTOANTICORPOS E PADRÕES DIFERENTES
Outros autoanticorpos são anticorpos anticitoplasmáticos, dentro dos quais estão os anticorpos dirigidos contra antígenos específicos presentes no citoplasma dos neutrófilos chamados anticorpos antineutrófilos ou ANCA. Existem dois tipos diferentes de ANCAs. l) Aqueles que reagem contra mieloperoxidase (MPO), elastase, lactoferrina e outros, que dão um padrão perinuclear em estudos de imunofluorescência indireta são chamados de P-ANCA e 2) aqueles que reagem com proteinase-3 (PR3) que dão um padrão citoplasmático difuso na imunofluorescência e são chamados citoplasmáticos ou C-ANCA. Em pacientes com ANCA positivo, peça antígenos específicos para MPO ou PR3. (HOBBS K) As doenças associadas aos ANCAs são:
| C-ANCA | P-ANCA |
| Granulomatose de Wegener | Poliarterite microscópica |
| Poliarterite microscópica | Poucos Glomerulonefrrtis-imunes |
| Vasculite de Churg-Strauss | Vasculite de Churg-Strauss |
| Snies induzidos por drogas, como: hidralazina, PTU, penicilamina, minociclina | |
| Colite ulcerativa | |
| Doenças autoimunes como: SLE, AR | |
| Infecção HIV | |
| Neoplasias |
Fator reumatoide: É um autoanticorpo dirigido contra os determinantes antigênicos do fragmento Fc da imunoglobulina G. Pode ser de qualquer isotipo: IgM, IgG, IgA ou IgE. Em laboratórios de rotina, a IgM é medida por látex, aglutinação ou ELISA. (HOOBS K)
As doenças com FR positivo são: artrite reumatóide, hepatite crônica, doenças pulmonares, LES, PSS, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjogren, polimiosite, sarcoidose, neoplasias geralmente após radiação ou quimioterapia, infecções como HIV, mononucleose, tuberculose, endocardite bacteriana , infecções parasitárias, infecções virais crônicas, crioglobulinemia e hepatite C. (HOBBS K)
O FR pode ser positivo em pacientes normais, especialmente em pacientes com mais de 70 anos. (HOBBS K)
Ácido úrico sérico: geralmente está elevado na gota, mas como na população em geral há alta prevalência de hiperuricemia assintomática, seu uso é muito limitado. Mesmo durante crises agudas de gota, seu valor costuma ser normal, especialmente em pacientes com envolvimento poliarticular. (HADLER NM)
Punção Articular: É realizada em todos os casos de monoartrite aguda de etiologia duvidosa para confirmar ou descartar infecção e iniciar o tratamento adequado.
Contra-indicações: Hemofilia, Terapia anticoagulante, Trombocitopenia, Celulite na articulação comprometida. (SPENCER R)
Complicações da punção articular. Infecção, hemorragia, síncope vasovagal, dor e danos à cartilagem- (SPENCER R)
Em todas as análises do líquido sinovial, cultura, coloração de Gram, contagem de leucócitos e fórmula, glicose, proteínas totais e desidrogenase láctica não devem faltar. Também nos casos de suspeita da presença de cristais, deve-se realizar microscopia polarizada.
| Tabela: Características do líquido sinovial | |||||
| Normal | Não inflamatório | Inflamatório | Séptico | Hemorrágico | |
| Volume (ml) | <3,5 | > 3,5 | > 3,5 | > 3,5 | > 3,5 |
| Clareza | Transparente | Transparente | Translúcido-opaco | Opaco | Sangrento |
| Cor | Claro | Amarelo | Amarelo a opalescente | Amarelo para | Internet |
| verde | |||||
| Viscosidade | Alto | Alto | Baixo | Variável | Variável |
| Leucócitos | <200 | 200-2000 | 2.000 a 10.000 | > 100000 | 200-2000 |
| % PMN | <25 | <25 | > 50 | > 75 | 50-75 |
| Cultura | Negativo | Negativo | Negativo | Positivo | Negativo |
| Proteína total (g / dl) | 1 de fevereiro | 1 de março | 3 de maio | 3 de maio | 4 de junho |
| LDH | Muito baixo | Muito baixo | Alto | Variável | Semelhante |
| (em comparação com os níveis sanguíneos) | |||||
| Glicose mg / dl | Quase igual ao plasma. | Quase igual ao plasmático | > 25, menos que plasma | <25 muito menor do que o plasma | Quase igual ao plasmático |
| Tipos de patologias do líquido sinovial | ||
| Líquido não inflamatório | Líquido inflamatório | Fluido hemorrágico ou hemartrose |
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| Comparação de achados microscópicos em gota e pseudogota | ||
| Gota | Pseudogota | |
| Cristais | Urato | Pirofosfato de cálcio |
| Forma | Agulha | Romboide ou Retangular |
| Birrefringência | Negativo | Positivo |
| Cor dos cristais | Amarelo | azul |
Imagens:
Radiografias simples : são utilizadas para definir o caráter e distribuição de erosões, alterações no espaço articular, alterações no alinhamento articular, edema de partes moles ou calcificações. (RAK K)
Em processos agudos, geralmente, eles não fornecem um diagnóstico preciso. (FINALS R)
Eles são úteis na osteoartrite, tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento da doença, na AR, gota crônica. (PINALS R)
Na interpretação das radiografias simples, deve-se levar em consideração a presença de alinhamento, mineralização óssea, calcificações, distribuição das articulações comprometidas, presença de erosões e alterações em partes moles. (RAK K)
| Características radiográficas de Artrite Inflamatória VS Artrite Não Inflamatória. | |
| Artrite Inflamatória | Artrite não inflamatória |
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Edema de tecidos moles
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Esclerose / Osteófitos
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Ultra - som : É muito útil para o diagnóstico de alterações estruturais superficiais, patologias de tendões, massas nos tecidos moles, inflamação da bursa e articulações. (RAK K)
Tomografia Computadorizada : Permite a obtenção de imagens transversais com excelente resolução. É útil para diagnosticar a artrite em articulações complexas, como articulações sacroilíacas e esternoclaviculares. Também para avaliação de tumores ósseos e no diagnóstico de traumas, principalmente de pelve e coluna vertebral. (RAK K)
Ressonância Magnética : Possui excelente resolução para alterações internas do joelho, alterações do manguito rotador interno do ombro, necrose avascular, hérnia de núcleo pulposo, estenose lombar, estenose espinhal e osteomielite. (RAK K)
Cintilografia óssea : É solicitada de escolha para o acompanhamento de doença metastática e osteomielite. (RAK K)
Pode ser solicitado, embora não seja muito específico, para o diagnóstico de alterações ósseas, como tumores, traumas, infecções ou qualquer outra patologia que cause aumento da captação. (RAK K)
Outras indicações comuns são a avaliação da doença de Paget ou doença óssea metabólica. (RAK K)
Biópsia sinovial:
Indicações: artrite crônica (> 6-8 semanas) inflamatória, não traumática, limitada a uma ou duas articulações nas quais o diagnóstico não foi alcançado pela história médica, exame físico, laboratório ou análise do líquido sinovial com culturas negativas (incluindo micobactérias e fungos) (STERLING W)
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Diagnósticos que podem ser feitos com biópsia sinovial
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A biópsia sinovial é realizada por biópsia com agulha fechada, artroscopia com agulha, artroscopia, biópsia cirúrgica. (STERLING W)